大家好！我是芬兰赫尔辛基大学肾脏病学教授Per-HenrikGroop。我正在西班牙巴塞罗那参加欧洲糖尿病研究协会(EASD)年会。今天我要向大家传达的重要信息是，肾功能不全在2型糖尿病患者中很常见，且2型糖尿病患者肾功能损害的后果十分严重。作为临床医生，我们需要采取行动。
 

    我们为什么需要采取行动?

    肾功能不全在糖尿病患者中常见

    首先，我谈谈肾功能损伤的患病率。肾功能损伤有很多名称，如肾功能不全或慢性肾脏疾病，都是同一个意思。如果你通过白蛋白:肌酐比值增加这一肾功能评估指标在世界任何地区进行筛查，你会发现，40%-50%的2型糖尿病患者有蛋白尿，这提示这些患者的白蛋白:肌酐比值增加，或白蛋白渗漏到尿液的量增加。

    其次，利用一些网络免费公式如慢性肾脏病流行病学协作(CKD-EPI)公式，你会发现，22%-24%的2型糖尿病患者肾小球滤过率(GFR)降低。你也可使用肾脏疾病饮食改良研究(MDRD)-4公式筛查肾功能不全，但请不要用Cockcroft-Gault公式。如果你使用筛查工具，你会发现肾功能不全在2型糖尿病患者中很常见，每2名就诊者中就有一名可能有肾功能损伤的体征，了解这一点对我们而言非常重要。许多医生认为肾功能损害没有什么大不了，或者他们认为这在2型糖尿病患者中太普遍而无需重视。

    肾功能损害的后果十分严重。通过对以往研究数据的再次回顾可知，肾功能不全意味着患者具有较高的心血管事件发生风险。这同时提示，患者过早死亡的风险增加，以及最终接受透析的风险更高。最重要的，如果肾功能损伤与2型糖尿病并存，这些患者将具有心血管事件或严重低血糖的双重风险。

    我们应该如何采取行动呢?

    调整肾功能损伤患者降糖药物的剂量

    首先，我们需要知道患者是否有肾功能不全。其次，思考治疗方案。在强调治疗方案之前，你可以关注一下糖尿病的流行数据，目前有大约3.7亿糖尿病患者。预计2030年将超过5.5亿。这是一个巨大的增长。在即将成为2型糖尿病患者的人群中，有一半是65岁左右的老年人。这意味着，在将来有更多的老年2型糖尿病患者。而老年患者的肾功能损伤更常见，因此，这些人的低血糖风险更高。

    如何开始调整治疗方案？这既是重点也是难点。我们在对2型糖尿病患者的降糖药物治疗上有相当多的选择，如磺脲类、二甲双胍、噻唑烷二酮类、格列奈类、胰岛素、二肽基肽酶(DPP)-4抑制剂、胰高血糖素样肽-1受体激动剂(GLP)等。

    在选择所有这些药物时，都需要考虑肾功能不全这一因素。2型糖尿病患者的GFR<60mL/min/1.73m2时为中度肾功能不全;GFR<30mL/min/1.73m2时为严重肾功能不全。在治疗这些患者时，我们要考虑到大多数药物的剂量需要调整。

    例如，胰岛素由肾脏排泄。如果你给患者处方胰岛素，则必须根据患者的肾功能调整剂量。在世界上很多地区，GFR<60mL/min/1.73m2是使用二甲双胍的禁忌症。世界各地指南均指出，当GFR<60mL/min/1.73m2时，因为存在乳酸性酸中毒的风险，必须考虑是否继续使用二甲双胍。而英国**健康与临床优化研究所(NICE)以及加拿大和澳大利亚指南允许GFR≥30mL/min/1.73m2的患者使用二甲双胍，即当GFR<30mL/min/1.73m2时，应禁止使用二甲双胍。

    肾功能损伤患者降糖药物治疗的新选择

    DPP-4抑制剂是一种新的治疗选择，它的优势在于，当血糖正常时，DPP-4的作用模式会自动关闭。而磺脲类药物在血糖正常的情况下，仍可继续降低血糖。

    这好比你的车已经有一个性能卓越、运作良好的引擎，如果还能有一个正常工作的刹车，就是锦上添花。刹车就像肾脏，磺脲类就像引擎。所以，磺脲类药物当然是有效药物，但我们使用时必须要小心，尤其是用于肾功能不全患者时。

    大多数目前使用的药物都存在问题或风险。当我们进行个体化治疗时，需要考虑到这一点。二甲双胍在全世界的使用最多。磺脲类药物由于成本低，也是许多患者的治疗选择。如果这些药物的治疗效果仍不理想，你必须要考虑其他选择。

    好消息是，我们有DPP-4抑制剂这类具有全新作用模式的新药。当血糖正常时，这类药物不再起作用。对于老年人，肾功能不全者，这类药物可能是比很多老药更安全的选择。

    总而言之，肾功能损害非常常见，尤其是在老年人当中。肾功能损害的后果很严重，我们在治疗患者时必须予以考虑。我的要求是，当治疗病人时，如果发现患者有肾功能损害，应采取行动。我们应谨慎考虑如何治疗我们的病人。