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麻醉之术后惊魂

2019-11-18 08:59 阅读:4274 来源:爱爱医 作者:杨晓铭 责任编辑:点滴管
[导读] 麻醉诱导期和苏醒期往往危机四伏险象环生,其安全问题不容忽视
上午十一时,麻醉医生小P送全身麻醉后苏醒的手术病人返回ICU,一切和往常没有什么两样。小P和家属将患者推进电梯,电梯缓慢下降,患者血氧饱和度悄然下降,危险不期而至……



有人把一台手术的全身麻醉过程比喻成一架飞机飞行——麻醉诱导期就好像飞机起飞,麻醉苏醒期犹如飞机降落,而麻醉维持期譬如飞机在高空前进。麻醉诱导期和苏醒期往往危机四伏险象环生,其安全问题不容忽视

我科近期发生一例术后呼吸系统严重并发症,报告如下。

女患,55岁,家庭妇女。因"发现血糖升高30余年,咽部异物感月余"入院;既往史:2008年行"左眼激光虹膜周切术",2016年行"左眼激光后囊切开术",有高血压病病史,自行口服卡托普利片,血压控制欠佳;有慢性肾功能不全史,口服"金水宝胶囊",否认药物过敏史。体检:体温:36.4℃,脉搏:92次/分,呼吸:20次/分,血压:160/100mmHg,体重54.0kg,身高150cm,BMI:24kg/m2,神志清楚,慢性面容,步入病房,头颅正常,颈软,甲状腺II°肿大,心肺未闻异常,腹膨隆,肝脾肋下未及,四肢肌力肌张力正常,双侧腱反射正常,双足背动脉搏动稍减弱,四肢肌力肌张力正常,病理征阴性。入院诊断:1.2型糖尿病2.咽部不适待查3.2型糖尿病性视网膜病变4.2型糖尿病性周围神经病5.高血压病3级很高危6.糖尿病肾病肾功能不全。内分泌科予以改善微循环、营养神经、监测血糖、控制血糖等对症支持治疗4天后因患者甲状腺II°肿大,咽部有绳勒感请外科会诊转入普通外科,考虑甲状腺包块恶性待排,建议行左甲状腺全切术。继续调控血糖6天后入室在插管全麻下行左侧甲状腺切除+峡部切除术,术中顺利。

麻醉经过:麻醉ASA分级:3级。入室开放静脉补液,常规监测NIBPSPO2HRRR,面罩给氧去氮数分钟后静脉顺序给予咪唑安定2毫克,**20微克,依托咪酯脂肪乳剂20毫克,依他佐辛15毫克,顺式阿曲库铵14毫克诱导,5min后行气管插管,确认无误后接麻醉机行控制呼吸,术中吸入七氟烷,静脉泵注丙泊酚**右美托咪定维持麻醉,手术历时105min。术者缝合颈部皮肤时停止泵注**品,关闭七氟烷挥发罐,10min后患者初醒,麻醉者给予加苏伦40毫克静脉注射,并给予拮抗剂(阿托品0.5毫克+新斯的明1毫克)缓慢静注,患者睁眼,握拳有力,呼吸节律正常,吸净气管内导管及口腔内分泌物,遂拔出气管内导管,面罩给氧观察5min,接PCIA(**100微克,依他佐辛30毫克,地佐辛5毫克,托烷司琼5毫克生理盐水加至100毫升)患者出室,欲回ICU。

镜头再返回文章开头一幕……

电梯内患者呼之不应,口唇青紫,立即联系ICU准备呼吸机及插管用具,到达ICU后面罩给氧,并紧急气管插管,接呼吸机控制呼吸。静脉推注地米5毫克,约5min后患者睁眼,拒管并挣扎,再次评估拔管指征后拔除气管内导管,改用储氧式面罩给氧,监测生命体征。翌日晨转回普通外科病房,生命体征正常,未诉特殊不适。

已经苏醒的患者为何突发呼吸抑制口唇紫绀意识丧失呢?

患者发生了呼吸系统的并发症——早期术后低氧血症:全身麻醉时可抑制缺氧性和高二氧化碳行呼吸驱动,减少功能残气量,这些变化可持续到术后一段时间,易导致通气不足和低氧血症。低氧血症既是麻醉手术后病人最具有临床意义的常见并发症,又是诱发和加重麻醉手术后其它并发症,及术后致残率和死亡率居高不下的重要原因和起动因子,重者可危及生命。

结合本例女患,55岁,,65kg,150cm,BMI28.9kg/m2,高血压病史(口服卡托普利片,血压控制欠佳),糖尿病病史(胰岛素治疗),血糖控制欠佳(糖化血红蛋白测定:HbA1c8.9%),糖尿病肾病,糖尿病性视网膜病变,糖尿病性周围神经病变等基础疾病以及肥胖因素,睡眠紊乱睡眠性呼吸暂停综合症(SAS)因素更易发生低氧血症。

笔者认为本例最主要的原因为麻醉因素,患者使用**类镇痛药,**类镇药有直接呼吸抑制作用,且还干扰患者的睡眠状态,引起睡眠紊乱或嗜睡,而后者是低氧血症的好发时段。吸入性**能抑制HPV,增加肺内分流,降低动脉氧分压。许多学者在对吸入性**在全身麻醉病人中应用的研究中发现,目前临床使用的包括七氟烷在内的吸入**品均可增加肺内分流是公认无疑的。故长时间的使用吸入麻醉有引起低氧血症之风险。

除此之外,术中肌松药的残余作用、膈肌功能紊乱、血液重新分布、呼吸道堵塞误吸喉痉挛支气管痉挛等、术后剧烈疼痛氧债及氧耗增加均可能导致低氧血症。

本例麻醉还使用了右美托咪定长时间泵注,其可能延长**类镇痛药物和肌松药的作用时间,应该引起警惕,对于合并症多且ASA3级及以上患者应慎用:减量或者术毕提前45分钟停止泵注。

本例术后低氧血症虽转归良好,但也暴露了麻醉管理中各时期的不足和漏洞:术前访视时应该注意血糖调控至最佳状态,停用ACEI类降压药24小时。麻醉诱导应该使用慢诱导,避免血流动力学不稳定,维持期适时调整**品用量和速度,应该以静脉维持为主,辅助低流量吸入**,维持适宜的麻醉深度,保持血流动力学稳定对糖尿病病人尤为重要;及时停止泵注右美托咪定(至少术毕前40min停用)以期患者顺利苏醒。苏醒期避免躁动,防止脑血管意外,掌握合适拔管时机对诸如此类全身麻醉患者至关重要。此例患者拔管后观察时间不够,预防性吸氧掩盖了低氧血症,导致转运途中发生严重通气不足及低氧血症。另外,PCIA里含有**类镇痛药及其他镇痛药,过早静脉接入也可能导致本例并发症的发生。转运途中未做指脉氧监测及氧枕急救茶馆用具也是一大安全隐患。

麻醉风险贯穿整个围术期,麻醉医生应该提高风险意识,术前访视必须仔细到位,麻醉期全力以赴,确保安全无虞,方能安全着陆。


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