儿童潜伏性结核感染的诊断探索
2019-02-18 22:00
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来源：爱爱医
作者：龙振昼
责任编辑：点滴管
[导读] 儿童潜伏结核感染诊断的重要性是不言而喻的，因为和成年人相比，儿童和青少年从潜伏结核感染进展为结核病的风险更高，而且有可能发生播散型结核病变。特别是2~4岁以下的儿童，潜伏结核感染出现疾病进展，如发生播散性结核或中枢神经系统结核的风险更高。
中国是结核病发病率高的国家，在这种形势下，结核的防止更多的倾向于成年人。而某种程度上，儿童结核感染的诊治受到了忽略，特别是儿童潜伏结核感染的识别和治疗，并没有得到应有的重视。
这其中的原因，一方面源自于儿童的表现更为隐匿，另一个方面与诊断方法的匮乏有关。
一般来说，儿童在最初感染后2~12个月内。可以进展为结核病，这个时间比成年人更短。
二、儿童潜伏结核感染的筛查人群
儿童潜伏结核感染的主要危险因素，是与结核病患者有密切接触，主要是家庭暴露和居住在结核病流行地区。
1.对于那些PPD试验和γ干扰素释放实验阳性的儿童，应对儿童的其他接触者进行流行病学的调查。
2.将要使用免疫治疗的儿童，在开始治疗前，应该进行儿童潜伏结核感染的检查，因为免疫抑制治疗可能会导致潜伏感染激活并引发活动性结核病。
3.没感染的儿童，应从到12月龄时，每年接受结核检查。
不过，在没有危险因素的情况下，不建议大范围的开展儿童潜伏结核感染的检查。
三、儿童潜伏结核感染的评估
与结核患者密切接触的儿童，必须接受潜伏结核感染的评估，包括病史的采集、体格检查、胸片或CT，以及PPD检查和γ干扰素释放试验检查（T-SPOT）等。
据统计，近期有密切接触肺结核病例的5岁以下儿童，感染结核的风险还是比较高的，小于1岁的婴儿风险为40%，1~2岁的儿童风险位25%。这种风险包括活动性结核和潜伏性结核感染。
如PPD检查和T-SPOT检查结果呈阴性，应该在和患者最后接触的日期后8~12周进行复查。如果复查由阴性转为阳性，提示有潜伏性结核感染的可能，必要时可启动治疗。
四、PPD试验结果的解读
由于中国是结核流行国家，所以，大多数儿童在出生的时候有注射过卡介苗。导致无法区分PPD阳性的结果是由于潜伏性结核感染，还是因为卡介苗接种所致的交叉反应。
这个时候，T-SPOT检查的结果，可用于区分这种情况。如果是潜伏性结核感染，患者检查结果是呈阳性的；如果仅仅接种了卡介苗，但没有感染结核杆菌，一般来说是呈阴性的。
五、检测方法的注意事项
1.PPD 试验：一般在密切接触结核感染者8~10周后进行。直径大于10毫米，一般判定为阳性。
2.γ干扰素释放试验：是针对结核特异性的抗原细胞介导免疫应答的体外血液检查。这种特异性的抗原，是在卡介苗和大多数非结核分枝杆菌中没有的抗原。所以，提示结核敏感性和PPD事业相近，但特异性更高。
不过，对于免疫功能受损的儿童，应谨慎解读T-SPOT检查，也不推荐用于两岁以下儿童结核感染的诊断，因为相关的数据不足。
六、儿童潜伏性结核感染的推荐检查
目前，大多数文献对大于或等于5岁的儿童潜伏性结核感染的评估，都采用PPD试验和T-SPOT进行，但这两种检查的敏感性和特异性是不一样的。
1.如果希望获得高特异性，比如，在中国绝大多数接受过卡介苗的健康儿童，选择T-SPOT更好一些。这个检查可以单独使用，或者用于确认以及反驳先前的PPD检查结果。
2.希望获得高敏感性，比如疑似结核感染的儿童，或者需要免疫治疗的儿童，使用PPD和T-SPOT都可以，任何阳性结果都应该被认为是有意义的。
3.儿童T-SPOT阳性可以认为提示结核分枝杆菌感染，如果阴性也不能绝对排除，应该结合其他临床资料来解读。
这其中的原因，一方面源自于儿童的表现更为隐匿，另一个方面与诊断方法的匮乏有关。
但是，儿童潜伏结核感染诊断的重要性是不言而喻的，因为和成年人相比，儿童和青少年从潜伏结核感染进展为结核病的风险更高，而且有可能发生播散型结核病变。特别是2~4岁以下的儿童，潜伏结核感染出现疾病进展，如发生播散性结核或中枢神经系统结核的风险更高。
图片来源：123RF
一、儿童结核的进展时间
一般来说，儿童在最初感染后2~12个月内。可以进展为结核病，这个时间比成年人更短。
二、儿童潜伏结核感染的筛查人群
儿童潜伏结核感染的主要危险因素，是与结核病患者有密切接触，主要是家庭暴露和居住在结核病流行地区。
1.对于那些PPD试验和γ干扰素释放实验阳性的儿童，应对儿童的其他接触者进行流行病学的调查。
2.将要使用免疫治疗的儿童，在开始治疗前，应该进行儿童潜伏结核感染的检查，因为免疫抑制治疗可能会导致潜伏感染激活并引发活动性结核病。
3.没感染的儿童，应从到12月龄时，每年接受结核检查。
不过，在没有危险因素的情况下，不建议大范围的开展儿童潜伏结核感染的检查。
三、儿童潜伏结核感染的评估
与结核患者密切接触的儿童，必须接受潜伏结核感染的评估，包括病史的采集、体格检查、胸片或CT，以及PPD检查和γ干扰素释放试验检查（T-SPOT）等。
据统计，近期有密切接触肺结核病例的5岁以下儿童，感染结核的风险还是比较高的，小于1岁的婴儿风险为40%，1~2岁的儿童风险位25%。这种风险包括活动性结核和潜伏性结核感染。
如PPD检查和T-SPOT检查结果呈阴性，应该在和患者最后接触的日期后8~12周进行复查。如果复查由阴性转为阳性，提示有潜伏性结核感染的可能，必要时可启动治疗。
四、PPD试验结果的解读
由于中国是结核流行国家，所以，大多数儿童在出生的时候有注射过卡介苗。导致无法区分PPD阳性的结果是由于潜伏性结核感染，还是因为卡介苗接种所致的交叉反应。
这个时候，T-SPOT检查的结果，可用于区分这种情况。如果是潜伏性结核感染，患者检查结果是呈阳性的；如果仅仅接种了卡介苗，但没有感染结核杆菌，一般来说是呈阴性的。
五、检测方法的注意事项
1.PPD 试验：一般在密切接触结核感染者8~10周后进行。直径大于10毫米，一般判定为阳性。
2.γ干扰素释放试验：是针对结核特异性的抗原细胞介导免疫应答的体外血液检查。这种特异性的抗原，是在卡介苗和大多数非结核分枝杆菌中没有的抗原。所以，提示结核敏感性和PPD事业相近，但特异性更高。
不过，对于免疫功能受损的儿童，应谨慎解读T-SPOT检查，也不推荐用于两岁以下儿童结核感染的诊断，因为相关的数据不足。
六、儿童潜伏性结核感染的推荐检查
目前，大多数文献对大于或等于5岁的儿童潜伏性结核感染的评估，都采用PPD试验和T-SPOT进行，但这两种检查的敏感性和特异性是不一样的。
1.如果希望获得高特异性，比如，在中国绝大多数接受过卡介苗的健康儿童，选择T-SPOT更好一些。这个检查可以单独使用，或者用于确认以及反驳先前的PPD检查结果。
2.希望获得高敏感性，比如疑似结核感染的儿童，或者需要免疫治疗的儿童，使用PPD和T-SPOT都可以，任何阳性结果都应该被认为是有意义的。
3.儿童T-SPOT阳性可以认为提示结核分枝杆菌感染，如果阴性也不能绝对排除，应该结合其他临床资料来解读。
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