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临床思考:为何这例肠型过敏性紫癜被多数医生诊断为急性肠炎?

2019-02-18 21:40 阅读:11872 来源:爱爱医 作者:孙士礼 责任编辑:点滴管
[导读] 在面对疑似急性肠炎患者,我们不要完全相信惯性思维,应全面考虑。对于临床以消化道症状为突出表现患者,在考虑消化道原发疾病的同时,应该考虑其它疾病的消化道表现可能,以免造成误诊和误治。
急性肠炎易诊断,梳理思路不困难。谁知治疗出状况,调整方向思路宽。

小儿急性肠炎是常见的消化系统疾病,当疑似急性肠炎就诊时,我们首先想到应该应用抗生素抗感染治疗,这似乎成了儿内科医师的惯性思维,但是这种惯性思维真的适用于所有儿科患儿吗?

小儿疑似急性肠炎,抗生素治疗后仍无效,原因竟然是... ...

图片来源:123RF


请看下面的病例——

患儿男,3岁,因腹痛、腹泻2天入院,病初呕吐2次,非喷射状,均为胃内容物。伴腹痛、排稀便数次,初为黄色稀水样便,之后转为黏液样便,有时大便带血,无里急后重感,无发热,近2天食欲尚可,夜间睡眠好,小便未见异常。

既往史、个人史及族史无特殊。

查体:急性面容,痛苦家表情,心肺检查无异常,腹软,脐周轻压痛,无反跳痛,肠鸣音减弱。神经系统查体未见异常。

病初的血、尿常规未见明显异常;粪便常规:隐血试验2+,红细胞+,白细胞+,未见吞噬细胞,余(-);X线腹部平片提示部分肠管胀气,未见液平。

请外科会诊,初步排除外科疾病,无手术治疗指征。

小儿腹痛、腹泻起病。虽无发热症状,根据上述病史及查体所见,初步诊断急性肠炎。入院后给予抗生素抗感染及山莨菪碱解痉止痛治疗,但患儿症状并未出现预期效果。因为儿科病人难以用言语准确表达,所以给疾病的诊断带来一定困难。某些疾病一旦发病即应进行手术;而有些病在早期可以保守治疗,晚期则需手术才能治愈;还有些腹痛是通过药物治疗即可好转。所以疾病治疗的前提是辨明病因,然后对因治疗。

患儿腹痛症状无缓解,而且大便带血,临床上考虑腹泻并发症的可能。肠套叠是令人关注的一个疾病。肠套叠多发生于2岁以内的婴幼儿,腹痛时可以在腹部触到一固定性包块,压痛明显,腹痛发作后不久就会呕吐,尤以在发病后2-12小时出现暗红色果酱样大便为特征,有时呈深红色血水样大便。本例虽然症状不典型,由于前期有腹泻史,肠套叠可能性不能完全除外。

进一步查腹部彩超:腹部部分肠管胀气,未见肿大阑尾回声,双侧髂窝内未见积液征。肝胆胰脾肾未见异常。超声所见没有见到肠套叠套筒样声像学特征,可排除肠套叠。

如此看来,本例腹痛、腹泻可能另有原因。究竟什么原因导致患儿腹痛、腹泻不缓解呢?目前,我们不得不拓宽思维,从另一个角度考虑问题,也可能为全身系统疾病的消化道症状亦未可知。考虑是否原来诊断有偏差。有一种儿科常见血液系统疾病应该考虑,那就是过敏性紫癜,因为不典型过敏性紫癜在皮肤紫癜尚未出现时可有类似表现,故下一步仍需密切观察病情变化。

患儿于发病第4日早上查房时发现下肢皮肤紫癜,复查尿常规:隐血试验阳性,余(-)。临床诊断为腹型过敏性紫癜。

过敏性紫癜约2/3病例出现消化道症状。一般出现在皮疹发生1周以内。常见腹痛,多表现为阵发性脐周痛、绞痛,腹痛也可发生在腹部其他部位。可有压痛,少见反跳痛。同时伴有呕吐。约半数患儿大便潜血阳性,部分可有血便,甚则呕血。如果腹痛在皮肤症状之前出现,易误诊为外科急腹症,临床上甚至有误行手术治疗的个案报道。回过头来看病例,原来本例的腹痛、腹泻为过敏性紫癜所致。

明明白白一条线,反反复复三诊断。为何治疗无效果?只缘思维有跑偏。

终上所述,在面对疑似急性肠炎患者,我们不要完全相信惯性思维,应全面考虑。对于临床以消化道症状为突出表现患者,在考虑消化道原发疾病的同时,应该考虑其它疾病的消化道表现可能,以免造成误诊和误治。

小结

1.过敏性紫癜(allergic purpura)又称出血性毛细血管中毒症或Henoch-Schonlein综合征。好发于儿童及青少年,临床上不明原因腹痛、腹泻,特别是大便带血而又无里急后重感时需要考虑该病之可能。

2.过敏性紫癜出现腹痛症状时有以下特点:腹痛范围广,主诉更重,与体征不符,伴腹泻或大便带血时酷似肠炎,但常无发热、里急后重感,考虑与肠道的过敏性反应,与肠道溃疡、炎性充血等有关。

3.值得注意的是,过敏性紫癜可合并肠套叠、肠梗阻、肠穿孔、出血性坏死肠炎、急性胰腺炎等并发症,严密观察病情变化,完善必要的辅助检查,必要时请外科会诊,有利于正确评估病情,指导治疗。

参考文献

荣军,王秀明.腹型过敏性紫癜22例误诊病例分析.中国冶金工业医学杂志,2011,23(8):287-287

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