病例思考：为什么她会反复胸腔积液?
2018-09-18 15:03
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来源：爱爱医
作者：刘东宏
责任编辑：点滴管
[导读] 患者到底有无胸腔积液？胸腔积液的性质，是漏出液还是渗出液？是良性还是恶性胸腔积液？引起胸腔积液的具体病因是什么？临床上确定有无胸腔积液并没有太大困难；然而，胸膜疾病，特别是胸腔积液的病因诊断对于呼吸科医生却依然是一个挑战，因为引起胸腔积液的原因非常之多。
一、病历资料
（一）第1次住院病历摘要
患者女，52岁，本院主管护师。因“左胸不适1年，发现左侧胸腔积液1天”于2016年5月13日入院。患者于入院前1年，无明显诱因的出现左胸轻微不适感。入院前1天，在我院行胸片发现“左下肺感染，左侧少量胸腔积液”，行超声检查提示“左侧胸腔积液，最大深度约86mm”。发病以来，患者间有单声咳嗽，有少许白色稀痰；无畏寒、发热，无明显胸痛、气促，无咯血、黑便，无午后潮热、盗汗、消瘦，无下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难，无皮疹、关节肿痛。
既往史：
无特殊疾病史。入院查体：T36﹒4℃，P84次／分，R20次／分，BP130／70mmHg。神清，营养中等。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形。气管居中，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，呼吸运动对称，左下肺语颤减弱，无胸膜摩擦感，左下肺叩诊实音，左下肺呼吸音减低，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心界不大，心律84次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。神经系统检查无异常。
辅助检查：
胸片：左下肺感染，左侧胸腔积液。胸部B超：左侧胸腔积液，最大深度约86mm。
心脏彩超：左室轻度增大；主动脉稍宽；主动脉瓣、二尖瓣关闭不全（轻度），左室收缩功能正常。
血常规：WBC9﹒2×109／L，NE%73﹒2%，LY%15﹒5%，Hb144g／L，PLT216×109／L。ESR7mm／h。
抗结核抗体阴性；PPD试验（5U）：中度阳性；痰找抗酸杆菌三次均为阴性。
肿瘤标志物全套均无异常（包括CA‐125、CA‐199、CA‐153、CEA、PSA‐Tota、AFP，其中血清CEA2﹒8μg／L）。血清总蛋白58.0g／L。其余二便常规、生化、凝血套餐、肝功、甲状腺功能无明显异常；肝炎标志物、HIV‐Ab、梅毒两项检查无异常。入院后在局麻下予行胸腔穿刺抽液，抽出黄色黏稠胸腔积液约400ml。
化验胸腔积液常规：
外观：黄色；透明度：混浊；李凡他试验：阳性；凝块：无；白细胞计数：1960×106／L；单个核细胞：0.75；多个核细胞：0.25；红细胞计数：86×106／L。胸腔积液生化：LDH3200U／L，GLU3﹒1mmol／L，Cl－110﹒9mmol／L，TP36﹒6g／L，腺苷脱氨酶10U／L，。胸腔积液CEA2﹒0μg／L。胸腔积液培养无细菌生长。胸腔积液离心涂片未见癌细胞。
治疗经过：
入院后经予左氧氟沙星、头孢曲松钠抗感染及对症支持等治疗，患者左胸不适症状缓解。复查胸部B超：左侧胸腔少量积液；因液体量少，无法定位，故未再行胸腔穿刺抽液术。
患者出院后4月就出现左侧胸痛，呈间歇性隐痛，每次持续时间不等。6个月后，患者以“左侧胸痛半年余，伴胸闷、气促1个月余”为主诉再次入住我院。辅助检查：行胸部CT示：左侧中量胸腔积液。胸部B超示：左侧胸腔大量积液，最大深度90mm。腹部B超示：肝、胆、脾、双肾、输尿管及膀胱未见异常。心电图示：窦性心律；正常心电图。PPD试验（5U）：中度阳性。抗结核抗体阴性。三大常规、生化、凝血套餐、ESR（2mm／h）、肝肾功能、血脂、肿瘤标志物、肝炎标志物、糖化血红蛋白均无明显异常。
二、病例分析
住院医师意见：
1﹒结核性胸膜炎：支持点：在我国渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎，且该患者两次行PPD试验均为中度阳性。不支持点：无午后潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，血沉不高，抗结核抗体阴性，三次痰找抗酸杆菌均为阴性，腺苷脱氨酶阴性，PPD试验非强阳性。结论：尚不能完全排除。建议完善胸腔积液找抗酸杆菌或培养等检查，并复查胸膜活检术。
2﹒类肺炎性胸腔积液和脓胸是指肺炎、肺脓肿和支持管扩张等感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。本例患者始终无发热、咳黄脓痰，血白细胞无升高，胸部CT无肺实质浸润影、肺脓肿及支气管扩张的表现，胸腔积液白细胞非明显升高（脓胸时白细胞多达10000×106／L，而本例患者胸腔积液白细胞计数仅1960×106／L，且以单核细胞为主），胸腔积液培养无细菌生长，且经予抗感染治疗效果欠佳，病情反复，故本例不支持类肺炎性胸腔积液的诊断。
3﹒恶性胸腔积液本例患者一般情况良好，无恶病质表现，无咯血，肿瘤标志物全套均无异常，胸部CT及腹部B超均未见占位性病变，胸腔积液非呈血性、增长缓慢，胸腔积液CEA仅2μg／L＜20μg／L，胸腔积液／血清CEA＜1，胸腔积液离心涂片未见癌细胞，故本例为恶性胸腔积液的可能不大。
综上所述，本例胸腔积液的原因尚未明确，但我个人认为以结核性胸膜炎的可能性相对大。请上级医师分析指导。
主治医师意见：
本例为胸腔积液查因病例。
胸腔积液查因需逐步明确以下问题：
患者到底有无胸腔积液？胸腔积液的性质，是漏出液还是渗出液？是良性还是恶性胸腔积液？引起胸腔积液的具体病因是什么？临床上确定有无胸腔积液并没有太大困难；然而，胸膜疾病，特别是胸腔积液的病因诊断对于呼吸科医生却依然是一个挑战，因为引起胸腔积液的原因非常之多。
通常，首先通过诊断性胸腔穿刺和胸腔积液检查，了解胸腔积液为漏出液还是渗出液。如果胸腔积液为漏出液，应重点治疗相应的全身性疾病；如果为渗出液，则应对胸腔积液作进一步分析，如pH、细胞分类、细胞病理学、葡萄糖、淀粉酶及病原学检查（结核分枝杆菌和细菌等）。
下一步诊断措施应考虑经皮闭式胸膜活检。如诊断还不清楚，应注意有无肺栓塞的可能，肺栓塞是胸腔积液鉴别诊断中常容易忽视的一个疾病。
最后，可检查PPD皮试和胸腔积液腺苷酶（ADA），如果PPD阳性，ADA＞45U／L，可考虑给予试验性抗结核治疗，否则可以随访观察。
对于诊断确实困难者，应考虑胸腔镜检查；临床上有少数胸腔积液的病因虽经上述诸种检查仍难以确定，如无特殊禁忌，甚至可考虑开胸活检。
下面请呼吸科专科医师林医生给我们具体讲一讲不明原因的胸腔积液的正确诊断思维程序。
区别漏出液和渗出液：
在无禁忌证并且有一定量的胸腔积液前提下，抽出胸腔积液（首次不超过600ml）鉴别是漏出液还是渗出液（既往一般采用胸腔穿刺抽出胸腔积液，但现在多采用胸腔留置细管引流胸腔积液，避免胸腔积液量多时反复胸腔穿刺，必要时还可胸腔注药）。
目前多根据Light标准来区分漏出液和渗出液，尤其对胸腔积液蛋白质浓度在25～35g／L者，符合以下任何一条可诊断为渗出液：
①胸腔积液蛋白／血清蛋白比例＞0.5；
②胸腔积液LDH／血清LDH比例＞0.6；
③胸腔积液LDH水平大于血清正常值高限的2／3。
此外，诊断渗出液的指标还有：
①临床为漏出液而又符合Light渗出液标准时，可测定血清‐胸腔积液白蛋白梯度，如血清‐胸腔积液白蛋白梯度＜12g／L则为渗出液；
②蛋白质和LDH不能明确诊断，还可测定胸腔积液中的胆固醇浓度，胸腔积液胆固醇＞1.56mmol／L则为渗出液；
③胸腔积液胆红素／血清胆红素＞0.6。本例患者胸腔积液／血清蛋白＞0.5，胸腔积液LDH高达2913U／L＞200U／L；根据Light标准，积液性质为渗出液。
副主任医师意见：
同意上面分析，涉及上面讨论清楚的问题我再不重复了。
我们需要寻找胸腔积液的病因：
1﹒如胸腔积液为漏出液应积极寻找全身原因，其常见病因是充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征和低蛋白血症等。应特别注意的是，充血性心衰强烈利尿可引起假性渗出液，但充血性心衰多为双侧胸腔积液，积液量右侧多于左侧，且应有充血性心衰的病史、症状及体征等相应临床表现。
2﹒渗出液的病因复杂，引起渗出液的主要病因有：
①恶性胸腔积液：肺癌、淋巴瘤、间皮瘤、转移癌；
②感染：类肺炎（肺炎、肺脓肿、支气管扩张）、结核、真菌、病毒、寄生虫、腹部脓肿；
③非感染性消化道疾病：胰腺炎、食管破裂、腹部手术；
④胶原血管疾病：SLE、类风湿关节炎、Wegener肉芽肿、Churg‐Strauss综合征、干燥综合征、免疫母细胞淋巴结病；
⑤淋巴系统疾病：乳糜胸、淋巴管肌瘤病、黄指甲综合征；
⑥药物诱发的胸腔积液：药物诱发性狼疮、乙胺碘肤酮、博来霉素、丝裂霉素、米诺地尔、二甲**；
⑦其他：肺栓塞、石棉沉着病、尿毒症、肺隔离症、放射治疗、麦格综合征等。根据Light标准，本例患者胸腔积液为渗出液。渗出液的常见病因有结核性胸膜炎、类肺炎性胸腔积液、恶性胸腔积液等。
我个人认为本例为恶性胸腔积液的可能性较大，理由如下：
①该患者为64岁的老年男性，而有文献报道恶性胸腔积液是60岁以上患者胸腔积液最常见的原因；
②该患者左胸痛为非胸膜炎样疼痛，即胸痛表现为钝性，与咳嗽、深呼吸无明显关系，随着胸腔积液增加胸痛不缓解，而且逐渐加重；
③胸腔积液LDH高达2913U／L；LDH＞500U／L常提示为恶性肿瘤或胸腔积液已并发细菌感染，本例患者始终无发热、咳黄脓痰，血象始终不高，胸部CT无肺实质浸润影、肺脓肿及支气管扩张等表现，胸腔积液培养无细菌生长，抗感染治疗效果欠佳，故本例胸腔积液LDH明显升高应为恶性肿瘤所致，而非胸腔积液并发细菌感染引起；另外，有文献报道胸腔积液LDH／血清LDH＞3.0可确诊为恶性胸腔积液，可惜本例未查血清LDH值，但本例患者胸腔积液LDH高达2913U／L，其胸腔积液LDH／血清LDH＞3.0的可能性非常大。
引起恶性胸腔积液的主要原因有：
1﹒胸膜转移性肿瘤胸膜转移性肿瘤本例患者两次查肿瘤标志物全套均无异常，胸部CT及腹部B超均未见占位性病变，胸腔积液CEA仅2μg／L＜20μg／L，胸腔积液／血清CEA＜1；故本例胸腔积液为胸膜转移性肿瘤所致的可能不大，而为胸膜原发性肿瘤所致的可能性大。
2﹒恶性胸膜间皮瘤本例应高度怀疑为恶性胸膜间皮瘤，依据如下：
①本例患者为52岁女性，而间皮瘤多发于50～70岁（平均诊断年龄约60岁），男性多于女性。=2*GB3
②本例患者主要表现为胸痛（非胸膜炎样疼痛）、气促和胸膜异常（胸腔积液和胸膜增厚）。
③胸膜间皮瘤的胸腔积液多为血性，但也可为黄色渗出液，相对密度较高（1.020～1.028），非常黏稠，容易堵塞穿刺针头；胸腔积液蛋白含量高，葡萄糖和pH降低；胸腔积液透明质酸和乳酸脱氢酶浓度较高；细胞计数间皮细胞增多，中性和淋巴细胞无明显增高；胸腔积液中肿瘤标志物CYFRA21‐1增高而CEA不高对间皮瘤的诊断很有提示意义，而CYFRA21‐1和CEA均增高或CEA单独增高提示间皮瘤的可能性小，但支持为恶性胸腔积液。本例患者的胸腔积液为非常黏稠的黄色渗出液，胸腔积液生化示蛋白含量增高、葡萄糖降低、LDH浓度较高，而胸腔积液CEA不高，比较符合恶性胸膜间皮瘤的胸腔积液特点。另外，也有报道少数胸膜间皮瘤患者最初仅出现少量胸腔积液，在胸腔抽液后很长时间没有积液出现而被认为良性胸膜炎，这也可解释为什么本例考虑为恶性胸腔积液，但胸腔积液增长速度却相对缓慢。
为明确诊断，在副主任医师的建议下，在局麻下用纤维支气管镜代胸腔镜行胸膜腔检查术；术中吸出深黄色黏稠胸腔积液约300ml，常规、生化、免疫检查和前面没有大的差别。胸腔积液细胞学检查：胸腔积液离心涂片见较多间皮细胞及淋巴细胞，少量中性粒细胞，另见成团及散在轻度异形之间皮细胞。活检组织送中山市人民医院病理科会诊结果：胸膜镜检肿瘤细胞多为上皮样，呈腺样或**状增生，细胞异型不明显；免疫组化：间皮细胞标志阳性，CK阳性，Vim阴性，CEA阴性；提示符合恶性间皮瘤，上皮型（高分化）。胸膜纤维组织表面见**状增生，被覆立方或柱状细胞，细胞轻度异型性，结合中山市人民医院病理报告记载CK阳性，Vim阴性，CEA阴性，符合高分化恶性**状上皮样间皮瘤。
根据上述检查结果，本例最后诊断为：
左侧恶性胸膜间皮瘤（上皮型、高分化）。
经验教训：
胸膜间皮瘤的误诊率很高，防范误诊的措施包括：
①提高对胸膜间皮瘤的认识：对于持续性胸痛、呼吸困难、咳嗽有胸腔积液的中老年人，无论有无石棉接触史均应想到有本病可能。
②提高影像学鉴别诊断能力：胸部X线检查、CT扫描对初步诊断有一定的价值，胸膜增厚伴有胸腔积液者应为胸膜间皮瘤的特征性表现。
③采取多种方法进行胸腔积液检查：对出现胸腔积液者应反复行细胞学检查，可通过光镜、组织化学、免疫组织化学及电镜检查提高恶性间皮细胞的检出率，亦可测定胸腔积液透明质酸的浓度鉴别。
④有胸膜增厚者宜行胸膜活检：盲目胸膜活检阳性率较低（30%）；B超及CT引导下胸膜活检会明显增加诊断阳性率（80%）。
⑤有条件时尽早行胸腔镜检查：此为诊断间皮瘤的最好手段，能窥视整个胸膜腔，可在直视下多点取材获得组织学诊断依据，约98%以上的患者可确诊。
（一）第1次住院病历摘要
患者女，52岁，本院主管护师。因“左胸不适1年，发现左侧胸腔积液1天”于2016年5月13日入院。患者于入院前1年，无明显诱因的出现左胸轻微不适感。入院前1天，在我院行胸片发现“左下肺感染，左侧少量胸腔积液”，行超声检查提示“左侧胸腔积液，最大深度约86mm”。发病以来，患者间有单声咳嗽，有少许白色稀痰；无畏寒、发热，无明显胸痛、气促，无咯血、黑便，无午后潮热、盗汗、消瘦，无下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难，无皮疹、关节肿痛。
既往史：
无特殊疾病史。入院查体：T36﹒4℃，P84次／分，R20次／分，BP130／70mmHg。神清，营养中等。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形。气管居中，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，呼吸运动对称，左下肺语颤减弱，无胸膜摩擦感，左下肺叩诊实音，左下肺呼吸音减低，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心界不大，心律84次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。神经系统检查无异常。
胸片：左下肺感染，左侧胸腔积液。胸部B超：左侧胸腔积液，最大深度约86mm。
心脏彩超：左室轻度增大；主动脉稍宽；主动脉瓣、二尖瓣关闭不全（轻度），左室收缩功能正常。
血常规：WBC9﹒2×109／L，NE%73﹒2%，LY%15﹒5%，Hb144g／L，PLT216×109／L。ESR7mm／h。
抗结核抗体阴性；PPD试验（5U）：中度阳性；痰找抗酸杆菌三次均为阴性。
肿瘤标志物全套均无异常（包括CA‐125、CA‐199、CA‐153、CEA、PSA‐Tota、AFP，其中血清CEA2﹒8μg／L）。血清总蛋白58.0g／L。其余二便常规、生化、凝血套餐、肝功、甲状腺功能无明显异常；肝炎标志物、HIV‐Ab、梅毒两项检查无异常。入院后在局麻下予行胸腔穿刺抽液，抽出黄色黏稠胸腔积液约400ml。
外观：黄色；透明度：混浊；李凡他试验：阳性；凝块：无；白细胞计数：1960×106／L；单个核细胞：0.75；多个核细胞：0.25；红细胞计数：86×106／L。胸腔积液生化：LDH3200U／L，GLU3﹒1mmol／L，Cl－110﹒9mmol／L，TP36﹒6g／L，腺苷脱氨酶10U／L，。胸腔积液CEA2﹒0μg／L。胸腔积液培养无细菌生长。胸腔积液离心涂片未见癌细胞。
治疗经过：
入院后经予左氧氟沙星、头孢曲松钠抗感染及对症支持等治疗，患者左胸不适症状缓解。复查胸部B超：左侧胸腔少量积液；因液体量少，无法定位，故未再行胸腔穿刺抽液术。
患者出院后4月就出现左侧胸痛，呈间歇性隐痛，每次持续时间不等。6个月后，患者以“左侧胸痛半年余，伴胸闷、气促1个月余”为主诉再次入住我院。辅助检查：行胸部CT示：左侧中量胸腔积液。胸部B超示：左侧胸腔大量积液，最大深度90mm。腹部B超示：肝、胆、脾、双肾、输尿管及膀胱未见异常。心电图示：窦性心律；正常心电图。PPD试验（5U）：中度阳性。抗结核抗体阴性。三大常规、生化、凝血套餐、ESR（2mm／h）、肝肾功能、血脂、肿瘤标志物、肝炎标志物、糖化血红蛋白均无明显异常。
二、病例分析
住院医师意见：
1﹒结核性胸膜炎：支持点：在我国渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎，且该患者两次行PPD试验均为中度阳性。不支持点：无午后潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，血沉不高，抗结核抗体阴性，三次痰找抗酸杆菌均为阴性，腺苷脱氨酶阴性，PPD试验非强阳性。结论：尚不能完全排除。建议完善胸腔积液找抗酸杆菌或培养等检查，并复查胸膜活检术。
2﹒类肺炎性胸腔积液和脓胸是指肺炎、肺脓肿和支持管扩张等感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。本例患者始终无发热、咳黄脓痰，血白细胞无升高，胸部CT无肺实质浸润影、肺脓肿及支气管扩张的表现，胸腔积液白细胞非明显升高（脓胸时白细胞多达10000×106／L，而本例患者胸腔积液白细胞计数仅1960×106／L，且以单核细胞为主），胸腔积液培养无细菌生长，且经予抗感染治疗效果欠佳，病情反复，故本例不支持类肺炎性胸腔积液的诊断。
3﹒恶性胸腔积液本例患者一般情况良好，无恶病质表现，无咯血，肿瘤标志物全套均无异常，胸部CT及腹部B超均未见占位性病变，胸腔积液非呈血性、增长缓慢，胸腔积液CEA仅2μg／L＜20μg／L，胸腔积液／血清CEA＜1，胸腔积液离心涂片未见癌细胞，故本例为恶性胸腔积液的可能不大。
综上所述，本例胸腔积液的原因尚未明确，但我个人认为以结核性胸膜炎的可能性相对大。请上级医师分析指导。
主治医师意见：
本例为胸腔积液查因病例。
胸腔积液查因需逐步明确以下问题：
患者到底有无胸腔积液？胸腔积液的性质，是漏出液还是渗出液？是良性还是恶性胸腔积液？引起胸腔积液的具体病因是什么？临床上确定有无胸腔积液并没有太大困难；然而，胸膜疾病，特别是胸腔积液的病因诊断对于呼吸科医生却依然是一个挑战，因为引起胸腔积液的原因非常之多。
通常，首先通过诊断性胸腔穿刺和胸腔积液检查，了解胸腔积液为漏出液还是渗出液。如果胸腔积液为漏出液，应重点治疗相应的全身性疾病；如果为渗出液，则应对胸腔积液作进一步分析，如pH、细胞分类、细胞病理学、葡萄糖、淀粉酶及病原学检查（结核分枝杆菌和细菌等）。
下一步诊断措施应考虑经皮闭式胸膜活检。如诊断还不清楚，应注意有无肺栓塞的可能，肺栓塞是胸腔积液鉴别诊断中常容易忽视的一个疾病。
最后，可检查PPD皮试和胸腔积液腺苷酶（ADA），如果PPD阳性，ADA＞45U／L，可考虑给予试验性抗结核治疗，否则可以随访观察。
对于诊断确实困难者，应考虑胸腔镜检查；临床上有少数胸腔积液的病因虽经上述诸种检查仍难以确定，如无特殊禁忌，甚至可考虑开胸活检。
下面请呼吸科专科医师林医生给我们具体讲一讲不明原因的胸腔积液的正确诊断思维程序。
区别漏出液和渗出液：
在无禁忌证并且有一定量的胸腔积液前提下，抽出胸腔积液（首次不超过600ml）鉴别是漏出液还是渗出液（既往一般采用胸腔穿刺抽出胸腔积液，但现在多采用胸腔留置细管引流胸腔积液，避免胸腔积液量多时反复胸腔穿刺，必要时还可胸腔注药）。
目前多根据Light标准来区分漏出液和渗出液，尤其对胸腔积液蛋白质浓度在25～35g／L者，符合以下任何一条可诊断为渗出液：
①胸腔积液蛋白／血清蛋白比例＞0.5；
②胸腔积液LDH／血清LDH比例＞0.6；
③胸腔积液LDH水平大于血清正常值高限的2／3。
此外，诊断渗出液的指标还有：
①临床为漏出液而又符合Light渗出液标准时，可测定血清‐胸腔积液白蛋白梯度，如血清‐胸腔积液白蛋白梯度＜12g／L则为渗出液；
②蛋白质和LDH不能明确诊断，还可测定胸腔积液中的胆固醇浓度，胸腔积液胆固醇＞1.56mmol／L则为渗出液；
③胸腔积液胆红素／血清胆红素＞0.6。本例患者胸腔积液／血清蛋白＞0.5，胸腔积液LDH高达2913U／L＞200U／L；根据Light标准，积液性质为渗出液。
副主任医师意见：
同意上面分析，涉及上面讨论清楚的问题我再不重复了。
我们需要寻找胸腔积液的病因：
1﹒如胸腔积液为漏出液应积极寻找全身原因，其常见病因是充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征和低蛋白血症等。应特别注意的是，充血性心衰强烈利尿可引起假性渗出液，但充血性心衰多为双侧胸腔积液，积液量右侧多于左侧，且应有充血性心衰的病史、症状及体征等相应临床表现。
2﹒渗出液的病因复杂，引起渗出液的主要病因有：
①恶性胸腔积液：肺癌、淋巴瘤、间皮瘤、转移癌；
②感染：类肺炎（肺炎、肺脓肿、支气管扩张）、结核、真菌、病毒、寄生虫、腹部脓肿；
③非感染性消化道疾病：胰腺炎、食管破裂、腹部手术；
④胶原血管疾病：SLE、类风湿关节炎、Wegener肉芽肿、Churg‐Strauss综合征、干燥综合征、免疫母细胞淋巴结病；
⑤淋巴系统疾病：乳糜胸、淋巴管肌瘤病、黄指甲综合征；
⑥药物诱发的胸腔积液：药物诱发性狼疮、乙胺碘肤酮、博来霉素、丝裂霉素、米诺地尔、二甲**；
⑦其他：肺栓塞、石棉沉着病、尿毒症、肺隔离症、放射治疗、麦格综合征等。根据Light标准，本例患者胸腔积液为渗出液。渗出液的常见病因有结核性胸膜炎、类肺炎性胸腔积液、恶性胸腔积液等。
我个人认为本例为恶性胸腔积液的可能性较大，理由如下：
①该患者为64岁的老年男性，而有文献报道恶性胸腔积液是60岁以上患者胸腔积液最常见的原因；
②该患者左胸痛为非胸膜炎样疼痛，即胸痛表现为钝性，与咳嗽、深呼吸无明显关系，随着胸腔积液增加胸痛不缓解，而且逐渐加重；
③胸腔积液LDH高达2913U／L；LDH＞500U／L常提示为恶性肿瘤或胸腔积液已并发细菌感染，本例患者始终无发热、咳黄脓痰，血象始终不高，胸部CT无肺实质浸润影、肺脓肿及支气管扩张等表现，胸腔积液培养无细菌生长，抗感染治疗效果欠佳，故本例胸腔积液LDH明显升高应为恶性肿瘤所致，而非胸腔积液并发细菌感染引起；另外，有文献报道胸腔积液LDH／血清LDH＞3.0可确诊为恶性胸腔积液，可惜本例未查血清LDH值，但本例患者胸腔积液LDH高达2913U／L，其胸腔积液LDH／血清LDH＞3.0的可能性非常大。
引起恶性胸腔积液的主要原因有：
1﹒胸膜转移性肿瘤胸膜转移性肿瘤本例患者两次查肿瘤标志物全套均无异常，胸部CT及腹部B超均未见占位性病变，胸腔积液CEA仅2μg／L＜20μg／L，胸腔积液／血清CEA＜1；故本例胸腔积液为胸膜转移性肿瘤所致的可能不大，而为胸膜原发性肿瘤所致的可能性大。
2﹒恶性胸膜间皮瘤本例应高度怀疑为恶性胸膜间皮瘤，依据如下：
①本例患者为52岁女性，而间皮瘤多发于50～70岁（平均诊断年龄约60岁），男性多于女性。=2*GB3
②本例患者主要表现为胸痛（非胸膜炎样疼痛）、气促和胸膜异常（胸腔积液和胸膜增厚）。
③胸膜间皮瘤的胸腔积液多为血性，但也可为黄色渗出液，相对密度较高（1.020～1.028），非常黏稠，容易堵塞穿刺针头；胸腔积液蛋白含量高，葡萄糖和pH降低；胸腔积液透明质酸和乳酸脱氢酶浓度较高；细胞计数间皮细胞增多，中性和淋巴细胞无明显增高；胸腔积液中肿瘤标志物CYFRA21‐1增高而CEA不高对间皮瘤的诊断很有提示意义，而CYFRA21‐1和CEA均增高或CEA单独增高提示间皮瘤的可能性小，但支持为恶性胸腔积液。本例患者的胸腔积液为非常黏稠的黄色渗出液，胸腔积液生化示蛋白含量增高、葡萄糖降低、LDH浓度较高，而胸腔积液CEA不高，比较符合恶性胸膜间皮瘤的胸腔积液特点。另外，也有报道少数胸膜间皮瘤患者最初仅出现少量胸腔积液，在胸腔抽液后很长时间没有积液出现而被认为良性胸膜炎，这也可解释为什么本例考虑为恶性胸腔积液，但胸腔积液增长速度却相对缓慢。
为明确诊断，在副主任医师的建议下，在局麻下用纤维支气管镜代胸腔镜行胸膜腔检查术；术中吸出深黄色黏稠胸腔积液约300ml，常规、生化、免疫检查和前面没有大的差别。胸腔积液细胞学检查：胸腔积液离心涂片见较多间皮细胞及淋巴细胞，少量中性粒细胞，另见成团及散在轻度异形之间皮细胞。活检组织送中山市人民医院病理科会诊结果：胸膜镜检肿瘤细胞多为上皮样，呈腺样或**状增生，细胞异型不明显；免疫组化：间皮细胞标志阳性，CK阳性，Vim阴性，CEA阴性；提示符合恶性间皮瘤，上皮型（高分化）。胸膜纤维组织表面见**状增生，被覆立方或柱状细胞，细胞轻度异型性，结合中山市人民医院病理报告记载CK阳性，Vim阴性，CEA阴性，符合高分化恶性**状上皮样间皮瘤。
根据上述检查结果，本例最后诊断为：
左侧恶性胸膜间皮瘤（上皮型、高分化）。
经验教训：
胸膜间皮瘤的误诊率很高，防范误诊的措施包括：
①提高对胸膜间皮瘤的认识：对于持续性胸痛、呼吸困难、咳嗽有胸腔积液的中老年人，无论有无石棉接触史均应想到有本病可能。
②提高影像学鉴别诊断能力：胸部X线检查、CT扫描对初步诊断有一定的价值，胸膜增厚伴有胸腔积液者应为胸膜间皮瘤的特征性表现。
③采取多种方法进行胸腔积液检查：对出现胸腔积液者应反复行细胞学检查，可通过光镜、组织化学、免疫组织化学及电镜检查提高恶性间皮细胞的检出率，亦可测定胸腔积液透明质酸的浓度鉴别。
④有胸膜增厚者宜行胸膜活检：盲目胸膜活检阳性率较低（30%）；B超及CT引导下胸膜活检会明显增加诊断阳性率（80%）。
⑤有条件时尽早行胸腔镜检查：此为诊断间皮瘤的最好手段，能窥视整个胸膜腔，可在直视下多点取材获得组织学诊断依据，约98%以上的患者可确诊。
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