背景

    糖尿病是目前造成美国人死亡的第七大原因，影响了近26万美国人，其中65岁以上的成年人高达27％。今年年初，美国医师学会和美国糖尿病协会公布了改善成年人糖尿病患者的临床指南。目前为止，这是成人2型糖尿病最普遍的治疗指南。

    结论

    目前在美国除去一些胰岛素及其类似物，有11种独特类型的药物可用于治疗高血糖。

    大多数糖尿病患者接受多种药物治疗进行血糖控制，但一半以上患者只采取口服药物治疗，14％的患者接受口服药物结合胰岛素注射治疗。

    大多数口服糖尿病药品，如果单独使用，会导致血红素HbA1C降低1%左右；额外加入第二种药物，也是就是双重疗效，则会特异性降低HbA1的损失。但目前缺乏口服药物改善生活方式的相关数据，同样也缺乏胰岛素初始治疗的相关数据。

    与其他口服降糖药物相比，二甲双胍引起更多的胃肠道不良反应，而且对于肾衰竭者是禁忌；但因其成本低，体重降低效果明显，同时对多数脂质具有积极效果，因而成为大多数患者首选药物。噻唑增加了心脏衰竭的风险。高质量的证据表明，磺脲类药物治疗低血糖比二甲双胍或噻唑风险更高。

    治疗

    改善饮食、进行规律的有氧运动，控制体重以及戒烟等非药物治疗的生活疗法几乎是每一个成年糖尿病患者应纳入治疗计划中的重要组成部分。

    当生活方式改变导致血糖控制不足，HbA1C高出病人的目标水平，此时应补充口服二甲双胍药物治疗。

    当生活方式改善联合二甲双胍治疗控制血糖效果不佳时，应增加第二种药物治疗。有数据表明，二甲双胍组合控制血糖比其他两种口服药物组合更有效。

    与单药治疗相比，血糖控制的联合治疗增加了负面作用。二甲双胍结合磺脲类组合治疗比二甲双胍结合噻唑烷二酮类组合治疗增加了六倍的低血糖风险。

    经生活方式改善和口服药物治疗仍旧持续高血糖的患者，可能需要胰岛素注射治疗，但是，没有明确的数据来指导这一决定。

    对于大部分糖尿病患者，HbA1C的指标是低于7％；然而，这一指标并不适合所有患者。个别患者血糖控制的HbA1C指标设置应结合糖尿病并发症、平均寿命以及低血糖治疗风险以及患者的偏好等。

    有证据证实了血糖自我监测适用于需要严格限制血糖含量的患者，以及长期或大量胰岛素注射治疗的患者。

    自我监测推荐用于有中度或者高度低血糖风险的患者，同时也可能是其他特定患者的理想选择。

    阿司匹林指定用于10年心血管风险高于10%的患者，但也会增加原本低风险患者的潜在负面影响。血压水平应控制130/80毫米汞柱以下，如果需要药物治疗的话，应包括血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）。

    成年人糖尿病的血脂应控制在低密度脂蛋白低于100毫克/升，对那些冠状动脉血管疾病患者，低密度脂蛋白（LDL）应控制在70毫克/升以下。而对于已知的冠心病高风险患者，应首先给予他汀类药物治疗，暂时不用考虑LDL水平。

    ACE抑制剂、ARB类药物、他汀类药物和大多数口服降糖药应该对孕妇禁用，因为它们对发育中的胎儿存在重大风险。

    【参考文献】

    1.  Qaseem, A., et al. 2型糖尿病的口服药物治疗：美国医师学会的临床实践指南 （Ann. Intern. Med. 2012; 156: 218-31）。