我们知道，在多种心血管疾病中存在“肥胖悖论”.肥胖对慢性疾病总是有害的吗？2015ESC年会上，来自德国和罗马尼亚的专家分别阐述了自己的观点。

    “肥胖并非总是有害”

    ——WOLFRAM DOEHNER（德国柏林夏洛蒂医科大学）

    很明显，肥胖已经成为当今社会日益加剧的健康负担。世界疾病负担报告显示，肥胖在67个危险因素中位列前十，1990年排在第10位，到2010年已跃居第6位。因此，卫生保健提供者都一致主张减重。事实上，很少有其他健康建议比“减重使人健康”更能根植于公众意识。

    然而，需要澄清的是，这种未经限定的建议（多数情况下是单纯的节食）可能不总是取得最大获益。例如，没人会建议一个癌症患者去吃减重餐。更出乎意料的是，甚至在许多心血管疾病情况下，一个重要的生存优势可能是超重，相反体重降低预示着死亡风险，无论是否有意为之。

    事实上，体重与生存率之间存在U型曲线，对于健康中年人群最适体重大约为BMI 25kg/m2,而体重升高和降低时风险均逐步上升。根据WHO分类，虽然这一点已经标出了正常体重和超重的界限，但是研究者观察到，在正常BMI范围（18.5-25kg/m2）内较低体重者死亡率有一个显著增长。

    因此很容易理解，体重-死亡率相关曲线的最低点和U型曲线的斜率在不同的健康状况下是不同的。此处两个特定的情况极为重要，如我们在诊所和医院中常常看到的、确诊心血管病的患者和老年人。在此情况下，死亡率相关的最适体重明显转向超重甚至轻度肥胖的范围。

    当然，这违背了人们对肥胖的认识，即肥胖是健康人的危险因素（如一级预防）。因此，“肥胖悖论”已被称为意想不到且难以解释的发现。然而在过去的15年里，积累了大量关于较高体重者在心血管疾病中有生存优势的证据。事实上，几乎所有心血管疾病或进行研究的其他疾病中，都发现较高的体重预示着更好的结果。的确，心衰患者中，较高体重带来的生存获益已被应用于经过验证的风险评分计算器中。

    因此我们需要自问：如果体重较高可改善生存期的观点在心血管领域或各类疾病中都得到了证实，那为什么人们还要认为这是项出人意料而且很矛盾的发现呢？

    我认为是时候该将考虑问题的模式从心血管肥胖“悖论”转移到一种肥胖“范例”来看待这一临床发现了。已有证据明确显示，超重和肥胖不总是坏事，有时甚至可以为心血管病患者提供保护。明确区分健康人群与确诊患者的体重管理建议，即前者应避免超重及肥胖，而后者应保持超重状态（超重带来获益而体重降低却可能引起疾病进展或恶化），当然目前很难使专业人士及公众完全接受这一观点。

    鉴于现有的医学循证证据，医生和科学家在制定治疗决策时都应意识到“肥胖并非总是有害”这一事实。

    继续坚持“肥胖有害”的观点

    ——DAN GAITA（罗马尼亚蒂米什瓦拉DE BOLI心血管研究所）