预防性胃十二指肠动脉和胃右动脉栓塞后胃穿孔一例
胃十二指肠动脉（GDA）和胃右动脉（RGA）栓塞用于预防结直肠癌肝转移患者接受选择性内照射治疗（SIRT）时出现胃溃疡，此种治疗方法相对安全，但美国的 Shukla 医师在 Cardiovasc Intervent Radiol 杂志上报道了一例预防性 GDA 和 RGA 栓塞后胃穿孔的病例。
SIRT 对结直肠癌肝转移有延迟疾病进展的作用，其主要副作用是胃十二指肠溃疡、胆囊炎和皮肤损害。为阻止胃肠道并发症，可对 GDA 行预防性栓塞，栓塞 RGA 则可进一步降低胃肠道并发症。既往文献未曾报道 GDA 和 RGA 预防性栓塞的严重并发症。
病例介绍
患者，男，43 岁，诊断为乙状结肠腺癌伴多发肝转移，拟行 SIRT 治疗。患者确诊后曾接受过 FOL** 和 FOLFIRI 联合贝伐单抗治疗，共 15 个月，肝转移病灶进展后给予伊立替康 + 帕尼单抗治疗。行栓塞治疗时贝伐单抗停用已 22 个月，因化疗诱导的恶心呕吐间断使用过塞米松，行 SIRT 前 3 个月肝右叶 VII 段转移灶行射频消融治疗。
患者既往健康，无手术史、放疗史或上消化道内镜检查史。患者肝脏转移灶进展后未出现任何腹部症状，腹部查体也无特殊发现，只有腹部 CT 显示肝脏左右叶多发转移灶。该病例经多学科讨论，一致认为患者适合 SIRT 治疗。
腹腔动脉和肠系膜上动脉血管造影显示为典型的血管分支解剖，胃右动脉起源于左肝动脉近端，胆囊动脉起源于右肝动脉近端（图 1A）。GDA 造影显示沿胃右网膜动脉有多条十二指肠和胰腺血管分支显影，最终决定对 GDA 近端行弹簧圈栓塞，用于阻止动脉内放疗时栓塞脱靶。
RGA 血管造影证实**胃小弯的血管分支显影并有左胃动脉远端逆行显影。最终确定对胃右动脉行弹簧圈栓塞，用于阻止动脉内放疗时栓塞脱靶（图 1B）。栓塞后肝脏血管造影显示近端胃十二指肠动脉、胃右动脉阻塞（图 1C），核素显像检查评估了放射药物向肺和其它非靶区域的分流。患者恢复顺利，当天下午出院。
治疗结束后 24 小时患者因急性发作的腹痛、恶心和呕吐就诊，体检显示腹膜炎征象。
腹平片显示腹腔内游离气体。诊断肠穿孔，急诊开腹探查发现胃远端缺血穿孔，行部分胃切除。病理证实远端胃壁存在 20 mm×14 mm 的穿孔，邻近粘膜红肿溃疡，其余粘膜正常，无肿物存在。探查术后患者未出现并发症，三周后接受了 SIRT 治疗。
讨论
胃缺血 / 急性胃坏死是弹簧圈栓塞后少见的并发症，因为胃有非常充分的动脉**。胃的动脉**包括 5 个直接**的动脉和大量的小的动脉**，只要保留单个主要**动脉分支通常就足够维持胃壁血液**。
左胃动脉（LGA）和 GDA 栓塞用于治疗血管造影不能检测到的上消化道出血，由于胃的血供非常丰富，认为这种操作是安全的，但也有少数报道左胃动脉栓塞后可导致胃缺血和梗塞，患者多合并有风险因素。
2 例患者以往曾行手术治疗导致胃的动脉血供削弱，2 例患者因为反复消化道出血而重复进行栓塞，1 例患者接受了血管加压素输注，1 例患者存在胃扭转，另 1 例患者没有任何导致胃缺血的风险因素。
SIRT 之前预防性 GDA 栓塞主要是用于阻止严重的胃肠道并发症，胃肠道并发症主要是由于钇 -90 的靶外沉积所致。RGA 栓塞能进一步减少胃小弯的脱靶栓塞。采用弹簧圈对 GDA 和 RGA 栓塞通常没有严重的并发症 。
患者医师认为，患者的 RGA 和 GDA 与 SIRT 预期治疗区域非常接近，极可能出现放射性栓塞脱靶，因此需要预先对 RGA 和 GDA 进行栓塞，但出现栓塞后穿孔还是首次报道，远端胃穿孔考虑与 RGA 弹簧圈栓塞导致粘膜缺血有关。
患者接受过贝伐单抗治疗，该药可使 1-3% 的患者出现胃肠道穿孔，胃肠道溃疡也可能是贝伐单抗的副作用，但该患在进行动脉栓塞前已停用贝伐单抗 22 个月。
此外患者间断使用**处理化疗引起的恶心呕吐，这可能会削弱胃粘膜屏障导致无症状溃疡，动脉栓塞与操作程序压力可能会加重胃粘膜改变导致穿孔，但其余胃粘膜没有损害不支持这种假说。另一种可能是穿孔与治疗无关，只是与治疗偶合在一起，但这种可能性较小。
总之，SIRT 之前对 GDA 和 /RDA 采用弹簧圈进行预防性栓塞的风险并不大，出现胃穿孔很罕见，这提醒医师预防性栓塞操作前应仔细评估是否可能出现栓塞脱靶，预防性栓塞要充分个体化。如果血管造影检查显示存在明显返流，出现栓塞脱靶的可能性极大，那就必需进行预防性栓塞，并在栓塞后警惕胃粘膜缺血、穿孔和梗塞等副作用的发生。
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