医生是个“越老越吃香”的职业，没错。有八、九十岁的高龄外科医生依然亲自操刀，也有四、五十岁的累倒手术台。老当益壮，还是未老先衰，如何科学评估高龄外科医生是否还能站上手术台，美国医生自发组织并实施了一套办法，避免了其他行业的人员对医生的退休年龄界定指手画脚。
 

    Ferdinand Sauerbruch （1875–1951）是世界上最伟大的外科医生之一。由于诊断技术高明和手术技艺高超，他在柏林的诊所和位于Charité医院的手术室，吸引了来自欧洲、俄国和英国的众多学生和患者。然而，Ferdinand将近70岁时情况开始发生变化，据他的同事描述，“情绪不稳定，阶段性健忘，手术时动作笨拙，对组织生拉硬拽，撕扯血管，甚至抄起器械打他的助手。”

    医院管理层因为他的巨大影响力和他为医院带来的可观收入而选择了沉默，他的朋友在试图劝慰时也遭到了干脆的拒绝。不久，一名优秀的演员在一次疝修补术中因为出血过多而死亡，一个小孩在手术中因为胃切除后肠胃修复失败而死去。1949年，74岁的Ferdinand因为被威胁解雇才终于停止了他的蛮横。但年迈的他并没有因为医院的手术禁令就停止手术，回到家他继续操刀，遗憾的是，手术结果一个比一个悲惨。他的传记在1953年出版，书名为《外科**》。

    高龄外科医生的手术安全问题依然存在吗？

    60年的今天，又有许多的坊间趣闻和公开报道探讨了高龄外科医生的手术问题。

    Hartz等人研究发现，随着外科医生执业年限的增加，冠状动脉旁路移植术（CABG）患者死亡率越来越高。O'Neill等人的报道中则称，高龄外科医生实施的颈动脉内膜切除术患者死亡率和腹腔镜下的腹股沟疝修补术患者疝复发率，均高于年轻医生。

    Waljee等人调查了4.6万例Medicare患者，发现高龄外科医生实施的胰腺切除术、冠状动脉旁路移植术和颈动脉内膜切除术，患者术中死亡率均高于年轻医生，但差异较小，且仅限于手术量低者。因此她得出结论，外科医生的年龄与患者总体术中死亡率相关，对于手术水平差异较大的医生个体，这种相关性也许更为明显。

    这个问题每一个外科主任、主管医疗事务的副院长或者医院院长在任期内都可能碰到。我们从外科主任学会成员那里打听到了许多有关的趣闻，“老张打着瞌睡拿下了病人的**内动脉”,“老李没办法了只能临时组织其他外科医生收拾烂摊子”,“手术室护士到我办公室哭诉说以后必须禁止老王手术。”

    原因：身体机能和认知功能下降而不自知

    导致这种情况愈演愈烈的根本原因，是一些高龄外科医生没有自知之明。Greenfield领导的小组调查了995名外科医生后发现，大部分高龄外科医生的自我认知并没有随着年龄变化。2006年的一篇综述认为，该研究很好地证明了高龄外科医生进行准确额自我评估的能力有限。美国外科医师学会把5763名70岁以上的外科医生单独划为“积极工作但不需要交税”的一个群体，据估计，正在执业的70岁以上的外科医生接近2万人。

    跟其他人一样，随着年龄的增加，外科医生不得不面临认知功能和身体机能的双重减退，最常见的就是视觉和听觉等感觉功能的下降。当然，随着下降的还有立体视觉功能、归纳推理能力、非文字记忆以及其他的认知能力。医生的知识和经验再丰富也无法抵御这种自然的变化。虽然习惯性记忆比控制分析记忆保持的时间要久，可是对于外科医生来说，这两种记忆缺一不可。

    Greenfield领导的小组专门研究了外科医生的视觉持续性注意、抗压能力、反应时间等心理运动能力以及视觉学习和记忆能力（包括立体视觉），尽管外科医生在心理运动方面的测试结果优于一般人群，然而，“功能随着年龄增加而下降”的特点在每项测试中都明显可见。

    划定年龄强制退休？

    规定年龄强制退休也许是最直接的解决办法了，但对于功能变化差异较大的个体而言，统一限定在一个年龄退休对外科医生来说不合适也不公平。1967年就业年龄歧视法废除了按照年龄强制退休的规定，这项法案由美国平等就业机会委员会推进实施。国会已经批准部分对公共安全存在影响的职业弹性退休，如民用飞机飞行员（65岁）、联邦调查局调查员 （57岁）、 国家公园护林员（57岁）、空中交通管制员（56岁）、灯塔修理员 （55岁），在许多国家外科医生依然属于强制退休的范畴，但在美国已经不是了。

    对于外科医生，也的确不应该采取强制退休。因为不同的人随着年龄的增长，认知功能和身体素质的下降程度并不一样。Eva关于高龄医生认知变化过程的综述中最大的发现就是，受试个体的得分随着年龄的增长差距越来越大。Drag等人研究发现，108名高龄外科医生中只有7人在3项测试中的一项或多项中表现比年轻外科医生差，他们认为，年龄并不是衡量认知表现的唯一标准。许多外科主任对73岁高龄技艺依然高超的外科大夫称赞不已，认为他们即使继续做手术做到80岁依然很棒。

    还有一些反对强制退休的声音认为，导致外科医生认知功能不佳可能是药物不良反应、严重抑郁、神经系统疾病、睡眠呼吸暂停以及视力问题等可以治疗的原因，他们反对年龄歧视。

    自我监测，同行监督？

    大家都以为作为医生，我们可能会进行自我监测，但事实上不是。外科医生最初取得执业资质的确很难，但是随后的再认证则相对容易。所有医院每半年一次强制执行的医师评价各不相同，我们的医疗事故系统既没有明确的组织性也完全无法制裁那些不合格的医生。因此，合格与否，通常靠同行监督，高龄外科医生的权威性和我们习惯性的尊重是监督的最大障碍。

    高年资外科医生在圈子里通常备受尊敬，许多主任、院长是他们的学生，很多时候甚至成了“鼓励老师手术”的人，给“老师”安排最好的住院医、洗手护士和麻醉师助阵。这些“老师”为医院带来了巨大的声誉和不小的手术量的保证，也很少有规章制度提及是否该阻止“老师”工作。这些人在手术质量上的变化很难记录，很容易坠入一个“有问题但是又符合标准”的灰色地带，院方往往在发生患者死亡等重大医疗事故才会采取行动。

    我们医生自己必须联合起来，尽快找到合适的方法避免和解决此类问题，不然外行的人就会动用强制退休等“武力”践踏我们医生的权利。可笑的是，在许多州失去外科执业资质比失去***还容易。伊利诺伊州和新罕布什尔州，75岁的驾驶员仍要接受路考，10个州要求驾驶员在特定年龄接受视力检查。

    到底要怎么做，才能在维护外科医生尊严和价值、保障患者生命安全、避免医生责任风险之间取得平衡？
 

    高龄外科医生计划

    高龄外科医生计划（The Aging Surgeon Program）为期2天，是一项对外科医生身体和认知功能进行评价的一种内容丰富、涉及多学科、客观、保密的计划。对于早日维持上图所示的平衡，不失为一种有效的选择。

    这项计划20年前就由美国外科医师学会提出来。美国医师损伤权益保护委员会，即现在的医师劳动能力和健康委员会刚成立时，发布了一篇专题论文。作者提出，必须有特定的机制来解决医生年龄相关的机能下降问题，必须对医生的身体、心理和智力功能进行有效评估。Greenfield 2年后写到认知和功能测试必须在一定的环境下进行，这样才能有效建立客观、真实的标准。

    经过一年多的文献综述和专家共识讨论、严谨的辩论，高龄外科医生计划终于在2014年2月1日问世，这个计划的目标是：保护外科医生不滥受不可靠能力和认知测评；鉴别能够使能力和认知恢复或提高的可治疗、可逆转因素；帮助外科医生决定合适退休；保护患者不被“不安全”医生所伤；保护外科医生和医院远离风险；依赖现有机构根据测评结果颁发证书以授予延长手术时间特权；提供客观、综合、无偏见的评估。

    我们的多学科团队包括外科、老年外科、神经科、神经心理科、物理医学、康复、眼科、内科、法律服务和伦理学方面的专家。外科医生参加计划前，需要准备好自己的患病史资料和近期的影像资料，来到巴尔的摩（美国马里兰州的一城市）第一天上午需要接受一般的体格检查和神经方面的检查，以及身体/职业治疗法评估（反应时间、距离判断、协调能力、动态视觉空间视敏度、精细运动等），下午则是神经心理学测试（注意、记忆、执行功能、情绪状态等）。第二天是另一些的神经心理学测试、身体/职业治疗法以及眼科的检查，最后还会有一个面试。

    测试结果报告电子版将在加密处理后发送结合同的乙方或此次计划付费的人，通常是外科主任、医院院长或外科医生本人。报告中将只包含客观结果、延长手术时间或退休优先权、个性化的生活方式改善建议。

    小结

    劳动者的各项功能和技能会随着年龄的增长逐渐下降，外科医生也一样，但是不同个体间差异却很大。在有关资格的判定上，应该基于功能本身而不是生理年龄，关于退休时间的界定，也绝对不能单单依靠实际年龄，应该有客观的标准来对劳动者进行相关测试。如此，才可以很好地将维护有经验劳动者尊严、保障他们的社会价值和责任风险方面取得平衡。高龄外科医生计划为这个目标的达成提供了综合、客观、可信的评估方法，此举对外科医生和社会都有益无损。