一、甲状腺肿简介

    甲状腺肿分为散发的单纯性甲状腺肿，和地方性甲状腺肿。单纯性甲状腺肿的病因除了与碘摄入不足或过量有关外，还可能自身免疫炎症反应或与暴露于环境中一些可致甲状腺肿的食物、药物或污染物有关。地方性甲状腺肿主要为缺碘所致。轻中度肿大时一般无临床症状，严重肿大时可产生局部压迫症状。先天性者可伴有智力障碍。

    诊断通常靠望诊和触诊，最后可经超声检查证实。适当补碘可预防及治疗地方性甲状腺肿。甲功正常的轻中度散发性甲状腺肿一般以随访观察为主，有压迫症状者应手术治疗。甲状腺功能减退者及时给予甲状腺激素替代治疗。

    甲状腺肿定义：

    甲状腺肿是指甲状腺上皮细胞过度增生形成的甲状腺肿大。单纯性甲状腺肿，也称为非毒性甲状腺肿是指非炎症和非肿瘤原因的、不伴有临床甲状腺功能异常的甲状腺肿。如果一个地区儿童中单纯性甲状腺肿的患病率超过10%,称之为地方性甲状腺肿。
    非毒性甲状腺肿又称为单纯性甲状腺肿，系由于甲状腺非炎性或肿瘤性原因阻碍TH合成而导致的代偿性甲状腺肿大，在通常情况下，病人既无甲亢又无甲减表现。甲状腺呈弥漫性或多结节性肿大，女性多见。 甲状腺肿可呈地方性分布，常为缺碘所致，称为地方性甲状腺肿；甲状腺肿亦可散发分布，主要是因先天性TH合成障碍或致甲状腺肿物质等所致，称为散发性甲状腺肿，多发生于青春期、妊娠期、哺乳期和绝经期。但也可无明显原因。

    二、甲状腺肿病因

    （一）甲状腺肿病因：碘缺乏

    是引起地方性甲状腺肿的主要原因。碘化食盐可以预防甲状腺肿大等事实均证明缺碘是引起甲状腺肿的重要原因。地方性甲状腺肿多见于离海远、地势高的地区，如喜玛拉雅山、阿尔卑斯山、安第斯山等，这些地区土壤、水源、食物中含碘甚少。我国主要见于西南、西北、华北等地区。为使甲状腺产生TH,正常成人（包括青春期）每日需碘约100mg,1——10岁小儿60——100mg/d,婴幼儿35——40mg/d[1].机体缺碘时不能合成足够的TH,反馈引起垂体TSH的分泌增加，血中TSH水平升高，**甲状腺增生肥大。这种甲状腺肿称为缺碘性甲状腺肿（iodine-deficiencygoiter）。如在青春期、妊娠期、哺乳期、寒冷、感染、创伤和精神**时，由于机体对TH的需要量增多，可诱发或加重甲状腺肿。

    （二）甲状腺肿病因：致甲状腺肿物质

    一些地方性甲状腺肿病因调查及动物实验表明，某些物质可致甲状腺肿。常见的致甲状腺肿食物有卷心菜、黄豆、白菜、萝卜族、坚果、木薯、小米及含钙过多（如牛奶）或含氟过多的饮水等因含有硫脲类致甲状腺肿物质或含有某些阻抑TH合成的物质，引起甲状腺肿。药物如硫脲类、磺胺类、对氨水杨酸、保泰松、硫氰酸盐、秋水仙碱、锂盐、钴盐及高氯酸盐等，它们可以抑制碘离子的浓集或碘离子有机化。间苯二酚、碳酸锂也有致甲状腺肿作用。大量碘化物可抑制TH的合成和释放，从而引起甲状腺肿。有些致甲状腺肿的作用尚不十分清楚。

    （三）甲状腺肿病因：高碘

    是少见的引起甲状腺肿的原因，亦可呈地方性或散发性分布。我国河北及山东部分沿海地区发现常年饮用含高碘的水致甲状腺肿，其发生机理为碘摄食过多，TPO的功能基因可能过多的被占用，影响了酪氨酸碘化，碘的有机化过程受阻，甲状腺呈代偿性肿大。这种甲状腺肿称为高碘性甲状腺肿（hyperiodinegoiter）。使用含碘药物，如慢性支气管炎者长期服用含碘的祛痰药物，结膜下注射碘化钠，碘油椎管造影均可引起甲状腺肿。妊娠期应用碘剂可形成胎儿先天性甲状腺肿。

    （四）甲状腺肿病因：激素合成障碍

    家族性甲状腺肿属于隐性遗传。致病原因是由于酶的遗传性缺陷，造成TH合成障碍，缺乏TPO、脱碘酶，TH的合成受阻，或缺乏水解酶时，TH从甲状腺球蛋白分离和释放入血发生困难，均可导致甲状腺肿。

    （五）甲状腺肿病因：基因突变

    虽然碘缺乏被认为是地方性甲状腺肿的最主要的病因，实际上，调查发现并非居住于碘缺乏地区的人群均发生甲状腺肿，说明还另有原因。文献报道，在地方性甲状腺肿者发现有Tg基因点突变。测序分析显示，突变点在cDNA的2610位，其鸟嘌呤（G）被胸腺嘧啶（T）替代，从而导致谷氨酰胺（glutamine）转变为组氨酸（histidine）。先天性Tg基因缺失可导致先天性甲状腺肿。此外，NIS基因突变致甲状腺不能浓聚碘，虽然外源性碘**充足，但因T3、T4合成不足亦致甲状腺肿。

    非毒性甲状腺肿多见于女性，女性与男性之比为7——9:1,且本病常发生于青春期和妊娠期内，这些因素在病因学上的意义尚不十分明确。有人对一组青春期甲状腺肿的病人进行了长期随访，发现在这些病人中毒性弥漫性甲状腺肿的发生率较高，认为某些非毒性甲状腺肿可能系GD的前期。

    三、甲状腺肿病理解剖

    甲状腺呈弥漫性或结性肿大；
    大体：重量60-1000克不等，切面可见结节、纤维化、出血和钙化；
    微观：病变初期——整个腺体滤泡增生，血管丰富；进展期——滤泡的面积发生变化，一部分滤泡退化，另外一部分增大并且丰含胶质，且这些滤泡之间被纤维组织间隔。

    四、甲状腺肿病理生理

    在非地方性甲状腺肿地区，非毒性甲状腺肿的人群患病率约为5%,它是一种与环境和遗传等多种因素有关的疾病，其发病机制尚未完全明了。一种或多种因素损害甲状腺的TH合成、分泌能力会导致垂体TSH分泌增多，致使甲状腺组织增生，腺体肿大。

    4.1甲状腺肿病理生理： 传统观点

    认为非毒性甲状腺肿的发生是由于某些因素造成TH的合成和分泌减少，继而TSH分泌增多，高水平的TSH**甲状腺生长和TH合成，使TH分泌恢复正常，但最终甲状腺肿大。因此，非毒性甲状腺肿与具有甲状腺肿的甲减仅是程度上的不同，致病因素可能是一样的。例如碘缺乏或给予锂时，一些病人可发生甲状腺肿，其甲状腺功能正常或减退；当补充碘或撤锂后，甲状腺肿缩小。然而大多数非毒性甲状腺肿病人不存在外源性致甲状腺肿因素，其病因为内源性的，其中一部分病人的病因是先天性的，例如TH合成方面的异常，这些异常与造成甲状腺肿大性甲减的异常十分相似。在一些病例中，不太严重的缺陷可通过高氯酸盐释放试验等检测证实，但多数病人的异常无法识别。

    但实际上，临床发现大多数非毒性甲状腺肿病人的血清TSH水平并不增高。当给予抑制剂量的TH后，甲状腺肿缩小，这一事实说明TSH对甲状腺肿的发生和维持确有作用。对这种矛盾现象的解释推测有三种可能[1]:①存在某些使甲状腺对碘的利用发生障碍的因素，即使TSH水平正常，甲状腺肿仍可在其**下逐渐发生。对此观点最有力支持的动物实验是切除大鼠垂体后，观察其甲状腺重量对标准剂量的外源性TSH的反应。结果显示，凡实验前存在有碘耗竭的甲状腺，给予TSH后其甲状腺增生显著；②血清TSH浓度仅轻微增加所致，只是目前所使用的放射性免疫荧光测定方法难以检测出来；③检测病人血清TSH时，甲状腺肿已经形成，当初造成甲状腺肿的**物？高浓度的TSH已不再存在，此时降至正常的TSH即可维持甲状腺肿。

    4.2 甲状腺肿病理生理：新的发病机制假说

    （一）甲状腺生长免疫球蛋白

    近年对非毒性甲状腺肿中甲状腺增大的机理提出了一种新的观点。认为在一些病人中可能存在一种“甲状腺生长免疫球蛋白”（TGI），它具有TSH样的能**甲状腺生长的作用，但又不**甲状腺腺苷环化酶活性，不具有TSH或甲状腺自身抗体能促进甲状腺功能的作用，因此病人无甲亢。这种自身免疫机理所致的非毒性甲状腺肿病人及其亲属易患其他自身免疫性疾患。除了TSH外，如IGF-1、EGF和IGFBP亦有致甲状腺肿作用[2].另外，病人行甲状腺次全切除术后，甲状腺肿易复发，不过，对此种观点支持的资料不多，尚需进一步研究证实[3].

    （二）多结节性甲状腺肿

    非毒性甲状腺肿随着病程的延长和病灶反复的恶化和缓解，至后期呈非毒性结节性甲状腺肿（nontoxicnodulargoiter,NNG）。多结节性甲状腺肿具有解剖结构和功能上的不均一性，且倾向于发生功能自主性。目前对多结节性甲状腺肿发生机理的认识主要有两种意见：①认为长期的TSH**或高度**与复原的反复循环，造成了多结节性甲状腺肿的发生，同时也导致了某些增生区域的功能自主性。局部的出血、坏死、纤维化及钙化，更加重了结构和功能上的不均一性。②依据来自多结节性甲状腺肿的放射自显影和临床研究的结果，认为在疾病开始时甲状腺内就已经存在解剖和功能微观上不均一性的基础，甲状腺异质性和微循环的变异可能与形成甲状腺滤泡的细胞克隆存在差异有关，其不同的细胞团对TSH反应强弱不一，有的甚至是自身免疫性的，后来由于受到长期**而变得更趋明显。

    细胞克隆和某些细胞因子等的研究，使我们对多结节性甲状腺肿发病机制的认识有了进一步的加深。多克隆指多细胞株源于一群细胞的增殖，单克隆肿瘤是指单个细胞的膨胀性生长形成。采用X染色体失活分析法研究多结节性甲状腺肿，发现不少甲状腺大结节，尤其是短期迅速生长者呈单克隆性；而另有报道这种单克隆生长者只在少数大结节中发现；但都发现多结节性甲状腺肿的同一腺体既有单克隆又有多克隆细胞生长。形态学检查发现这些增生的甲状腺组织中存在单克隆腺瘤，反映了这是病灶增生发展至肿瘤的疾病进程中的一个阶段。细胞遗传学和原位杂交研究亦支持结节性增生与滤泡腺瘤之间具有生物整体性和核型的演变。Knobel等[8]发现抗半乳糖抗体（anti-galactosylantibody,Anti-Gal）在地方性和散发性甲状腺肿发病机制中可能起到一定的作用，它是一种人类多克隆抗体，约占循环中IgG的1%,能特异性地与a-半乳糖抗原决定族结合，调节甲状腺细胞的增生和甲状腺功能，并且其抗体滴度与甲状腺大小呈一定的正相关。GD患者和离体猪甲状腺细胞培养发现，Anti-Gal的作用类似于TSH,**cAMP的合成、125I的摄取和细胞的增殖，但对正常的甲状腺细胞却无此作用。

    一些细胞因子如IGF-1和EGF等在非毒性甲状腺肿的NNG的发病机制中起了一定的作用。研究发现NNG患者甲状腺细胞的IGF-1浓度比基质细胞的明显增高，提示IGF-1可能是由甲状腺细胞产生。它通过自分泌作用调节甲状腺生长，在NNG的发病机制中可能起到一定的作用。NNG患者血浆EGF浓度明显比正常对照和弥漫性甲状腺肿者高，对NNG患者甲状腺次全术前后周围血和甲状腺静脉血的血浆EGF浓度比较，术后数天或数月EGF浓度明显降低。EGF来源于甲状腺组织抑或其他组织尚存在争议，但多数观念认为，EGF是甲状腺最具潜能的局部生长因子之一，在NNG的发病机制中起着重要作用。对某些特殊家族的调查证实，遗传在非毒性甲状腺肿的发生中起一定作用。如Brix等在丹麦女性双胞胎中调查了遗传因素在非自身免疫性非毒性甲状腺肿发病中的作用。发现双胞胎中一名患病，另一名患病的一致率在单合子为0.52,在双合子为0.13.

    （三）碘缺乏性甲状腺肿

    对碘缺乏所致的甲状腺肿的发病机制的研究，认识到甲状腺对缺碘有一个适应代偿过程，碘摄入不足所形成的甲状腺肿实际上是代偿适应的结果。

    1.血碘浓度下降时，甲状腺滤泡上皮细胞摄碘能力代偿性增强，故24h摄碘率升高。严重缺碘患者，甲状腺滤泡上皮细胞内无机碘浓度亦下降，即小于正常值（0.25mg/g组织）。摄碘率的升高不仅见于地方性甲状腺肿和地方性克汀病患者，病区的所谓正常人的摄碘率也升高，反映了病区所有人都是碘缺乏的受害者。

    2.酪氨酸碘化作用加强，即碘的有机化过程增强，使单碘酪氨酸（MIT）合成增多，而双碘酪氨酸（DIT）相对减少。过氯酸盐实验正常，说明碘的有机化过程没有问题。但Contras发现，给常规过氯酸盐时，同时给KI,甲状腺释放入血的碘较正常人为多，说明有机化过程也可能存在缺陷。这可解释为什么在同样缺碘条件下，有人出现甲状腺肿而有人的甲状腺则不肿大。

    3.碘化酪氨酸偶联过程增强，由于MIT/DIT比值升高，故T3合成增多，T4减少，即T3/T4升高。T4绝对量的下降，是碘缺乏病的重要表现之一。从代偿角度上看，它有两个意义：①多合成T3少合成T4可以节约碘；②T3的生物活性比T4大4——5倍。由于T3正常或代偿性增高，使周围组织不出现明显甲减或粘液性水肿。

    4.Tg的合成代偿性增强，因此甲状腺滤泡常呈现已胶质潴留为主要表现。但胶质中常含碘化不全或不够成熟的Tg,胶质的更新也较正常为快。

    5.TH分泌减少。当甲状腺内有机碘含量下降至正常（10mg/g组织）的一半或一半以下时，T3、T4才明显下降，因此分泌入血的甲TH量减少。此外，碘化酪氨酸脱碘后，碘的重新利用率增高，而碘的漏出量（入血）显著降低。因T4下降，反馈性引起TSH升高，这是缺碘的最重要表现之一。T4下降，TSH升高充分反映了病人的甲减状态。TSH有两类作用，一类是促进甲状腺的功能，表现在碘的摄取、T3和T4的合成、激素的分泌等；一类是TSH长期增高而显示出对甲状腺细胞的促进生长的作用（慢效应），即上皮细胞由立方状变为高柱状，细胞数目、细胞体积的增加，故上皮细胞的蛋白质、RNA合成加速，慢效应在持续性低碘的数周或数月后逐渐出现，与缺碘的程度和机体的反应性有关。—般讲，严重缺碘2——3个月内，病人可出现甲状腺肿。TSH的变化与T4呈负相关，与T3无明显相关。值得注意的是，缺碘不太严重或病人代偿较好时，TSH轻度升高或处于正常偏高值水平，即亚临床型甲低，这是常常被忽视的一种缺碘性生物损伤。

    以上的适应代偿变化处于一个不断的发展过程，低T4、高TSH已经具备损伤意义了，当甲状腺形成结节后，代偿意义逐渐消失，并进一步转化为损伤性因素。

    五、甲状腺肿分类分型

    按是否有区域性分为：地方性甲状腺肿，散发性甲状腺肿；

    按是否有多结节分为：结节性甲状腺肿，弥漫性甲状腺肿；

    按是否有功能亢进分为：毒性甲状腺肿，非毒性甲状腺肿（又称单纯性甲状腺肿）。

    六、甲状腺肿预防

    地方性甲状腺肿的预防

    1996年起，我**法推行普遍食盐碘化（universalsaltiodization,USI）防止碘缺乏病。许多地区实行食盐加碘后地方性甲状腺肿的发病率明显降低。2001年，世界卫生组织（WHO）等国际权威组织提出碘摄入量应当使尿碘中位数（MUI）控制在100——200μg/L,甲状腺肿患病率控制在5%以下。他们提出：碘过量（MUI>300μg）可以导致自身免疫性甲状腺炎和甲状腺功能亢进症的患病率增加。2002年我国修改国家标准，将食盐加碘浓度从原来的不低于40mg/kg修改为35±15mg/kg.食盐加碘应当根据地区的自然碘环境有区别地推行，并要定期监测居民的尿碘水平，碘充足和碘过量地区应当使用无碘食盐，具有甲状腺疾病遗传背景或潜在甲状腺疾病的个体不宜食用碘盐。

    七、甲状腺肿问诊与查体

    7.1 甲状腺肿关键诊断因素

    7.1.1 甲状腺肿大

    临床上一般无明显症状。甲状腺常呈现轻、中度肿大，表面平滑，质地较软。

    甲状腺肿大的特征为甲状腺体积、重量的增加，但肿大是渐进的。病人常不知其发生的时间，一般在地方病调查、体检时才被发现，当然II度以上者是可以自行发现的。B超是确定甲状腺肿的主要检查方法。

    弥漫性甲状腺肿质地较软、光滑、有韧性感；若质地较硬，说明缺碘较重或时间较长。有时嘱病人仰头伸颈，可见肿大的甲状腺呈蝴蝶状或马鞍状。结节较硬，因此触诊时易被发现。巨大的甲状腺由于压迫血管，故在腺体表面有的可听到吹风样杂音。

    7.2 甲状腺肿其它诊断因素

    7.2.1 对周围组织的压迫症状

    早期无明显不适。随着腺体肿大加重，可出现对周围组织的压迫症状：

    ①气管受压：咳嗽、气促、呼吸困难等
    由于甲状腺在解剖上恰好包绕气管的前面和两个侧面，因此肿大的甲状腺可压迫气管，出现堵塞感、憋气及呼吸不畅；当气管直径缩小到正常的1/3时，可出现呼吸困难，病人常不能平卧，而老年人则更明显。巨大的甲状腺肿的长期压迫可造成气管狭窄、弯曲、变形、移位或软化，诱发肺气肿及支气管扩张的发生，严重者可导致右心室肥大。在重度缺碘地区，极少数的新生儿甲状腺肿大而使新生儿发生窒息。体查时可听到气管的喘鸣音，类似“笛音”.

    ②食道受压：吞咽困难
    巨大的甲状腺将气管推向一侧而压迫食道，有的肿大腺体伸入气管与食道之间，造成吞咽困难。

    ③喉返神经受压：声音嘶哑、痉挛性咳嗽、失音等
    是肿大的甲状腺压迫喉返神经所致。早期为嘶哑、痉挛性咳嗽，晚期可失声；另一种原因是由于静脉受压，引起喉粘膜水肿，使发声沙哑；但喉返神经受压出现声音嘶哑应注意除外甲状腺癌的可能。

    ④颈交感神经受压：眼部症状
    同侧瞳孔扩大，严重者出现Horner综合症（眼球下陷、瞳孔变小、眼睑下垂）。

    ⑤静脉受压：静脉回流受阻、面颈部淤血等
    上腔静脉受压引起上腔静脉综合征，使单侧面部、头部或上肢浮肿；胸廓入口处狭窄可影响头、颈和上肢的静脉回流，造成静脉充血，当病人上臂举起时这种阻塞表现加重（Pemberton征），病人还可有头晕，甚至晕厥发生；甲状腺内的出血可造成伴有疼痛的急性甲状腺肿大，常可引起或加重阻塞、压迫症状。
   

    ⑥其他
    异位甲状腺，如胸骨后甲状腺，当过度肿大时，压迫颈内静脉或上腔静脉，造成胸壁静脉怒张或皮肤瘀点，压挤肺部，造成肺扩张不全；舌下的甲状腺肿可使舌抬高，影响进食和说话，但一般这些症状均非甲状腺功能异常所致（表1）。

    7.2.2 呆小病症状

    在严重的地方性甲状腺肿地区，可出现具有明显智力障碍的呆小病患者。其双亲通常都有甲状腺肿，并且除了早期有散发性克汀病的特点外，这种病通常还有聋哑症，痉挛状态，运动功能障碍及磁共振可见的基地神经节异常。[4]

    八、甲状腺肿辅助检查

    8.1 甲状腺肿优先检查

    8.1.1  甲状腺肿优先检查：血清TT4、TT3

    结果：
    血清TT4、TT3正常，TT4/TT3的比值常增高。

    意义：
    明确甲状腺功能状态

    8.1.2 甲状腺肿优先检查： 血清甲状腺球蛋白（Tg）

    结果：增高

    意义：
    血清甲状腺球蛋白（Tg）水平增高的程度与甲状腺肿的体积呈正相关。

    8.1.3 甲状腺肿优先检查： 血清TSH

    结果：
    血清TSH水平一般正常。

    意义
    明确甲状腺功能状态

    8.1.4 甲状腺肿优先检查： 甲状腺B超

    检查描述
    甲状腺超声检查被认为是一种甲状腺解剖评估的灵敏方法，B超是确定甲状腺肿的主要检查方法。

    超声法更能准确地确定甲状腺的大小、证实触诊到的甲状腺结节是否存在并探明是否还存在其它的结节。触诊法与B超法相比，误差可达20%--40%,超声法分辨率高，能探出触诊不到的很细小的结节。

    意义
    明确甲状腺肿及结节的形态、大小及结构。

    8.2 甲状腺肿可选检测

    8.2.1甲状腺肿可选检测：甲状腺组织细针穿刺活检

    意义
    对鉴别病灶的良、恶性有价值，准确性高。

    8.2.2 甲状腺肿可选检测：甲状腺放射性核素扫描

    检查描述
    放射性核素扫描不仅能评价甲状腺结节的功能，而且唯一能够探明甲状腺组织是否有自主功能（“热”结节）。“热”结节的存在是排除甲状腺癌的强烈指征，但它在了解甲状腺解剖方面不如超声检查。

    意义
    评估甲状腺的功能状态，排除甲状腺癌。

    8.2.3 甲状腺肿可选检测： CT或MRI

    意义
    对于胸骨后甲状腺肿则可采用CT或MRI明确其与邻近组织的关系及与颈部甲状腺的延续情况。

    九、甲状腺肿并发症

    9.1甲状腺肿并发症： 甲减

    许多地方性甲状腺肿患者临床甲状腺功能多正常（代偿），但应用放免技术测定激素以来，证实多数患者，甚至非甲状腺肿患者都有程度不同的甲减改变。

    9.2 甲状腺肿并发症：甲亢

    地方性甲状腺肿病人中甲亢的发病率低，仅见于40岁以上的有毒性结节性甲状腺肿的患者。这种甲亢与一般甲亢的症状相同，放射性核素扫描可以发现浓集碘的热结节，症状一般比GD轻，易治愈，手术后不易复发。

    9.3 甲状腺肿并发症：甲状腺癌

    甲状腺癌是否与地方性甲状腺肿有关，一直有争论。没有资料显示病区甲状腺癌的发生率比非病区的高。值得高度重视的是，结节性甲状腺肿癌变的可能性比弥漫性者明显要大（特别是单个结节）。实验证实，良、恶性甲状腺增生组织成纤维细胞因子（FGF-1、FGF-2）和FGF受体-1（FGFR-1）的表达增加。研究发现，多结节性甲状腺肿与正常的甲状腺比较，FGF-1、FGF-2和FGFR-1的表达亦明显增加，分别为74%:9%;77%:5%和89%:15%,其作用通过FGFR-1介导，免疫组化、胞浆染色和免疫荧光染色后，用激光共聚焦显微镜观察等均证实了这一点，认为这些因子与多结节性甲状腺肿甲状腺生长失控有关。

    9.4 甲状腺肿并发症：气管软化

    气管软化是由于肿大的甲状腺长期压迫气管所致，质地坚硬或钙化的甲状腺结节直接压迫气管是造成软化的主要因素。病人的主要症状是呼吸困难（71.6%），甚至不能平卧（16.4%），半数以上患者还有心慌、气促等心血管系统症状。

    十、甲状腺肿诊断标准

    10.1 甲状腺肿的诊断

    确定甲状腺肿的方法通常靠望诊和触诊。

    甲状腺肿可以分为三度：外观没有肿大，但是触诊能及者为Ⅰ度；既能看到，又能触及，但是肿大没有超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅱ度；肿大超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度。B超是确定甲状腺肿的主要检查方法。

    血清TT4、TT3正常，TT4/TT3的比值常增高，血清甲状腺球蛋白（Tg）水平增高，增高的程度与甲状腺肿的体积呈正相关。血清TSH水平一般正常。早期的自身免疫甲状腺炎主要表现为甲状腺肿，长时期可以没有甲状腺功能的改变，或表现为亚临床甲减或/和血清甲状腺自身抗体阳性。

    10.2 地方性甲状腺肿的诊断

    我国对居住在碘缺乏病区的甲状腺肿制定的诊断标准有三条：

    ①甲状腺肿大超过受检者拇指末节，或小于拇指末节而有结节者；

    ②排除甲亢、甲状腺炎、甲状腺癌等其他甲状腺疾病。

    ③尿碘低于50mg/gCr,吸碘率呈碘饥饿曲线可作参考。

    地方性甲状腺肿，甲状腺大小不一，可分为I——V度：

    I度肿大：可扪及，直径小于3cm;

    II度肿大：吞咽时扪及和视诊均可发现，直径3——5cm;

    III度肿大：不吞咽时即可发现，直径5——7cm;

    IV度肿大：明显可见，颈部变形，直径7——9cm;

    V度肿大：极明显，直径超过9cm,多数伴有结节。

    十一、甲状腺肿鉴别诊断

    11.1 甲状腺肿鉴别诊断：颈前脂肪堆

    体征/症状鉴别：
    位于颈部甲状腺部位，但质地较软，吞咽时不随之上下移动，多见于肥胖者

    11.2甲状腺肿鉴别诊断：甲状旁腺腺瘤

    体征/症状鉴别：
    甲状旁腺位于甲状腺之后，甲状旁腺腺瘤一般较小，不易扪及，但有时亦可较大，使甲状腺突出，检查时亦可随吞咽移动。

    检验鉴别：
    核素扫描结果结合临床表现可鉴别

    11.3甲状腺肿鉴别诊断：GD

    体征/症状鉴别：
    GD有处于活动的甲状腺毒性阶段和特殊的眼征表现：

    检验鉴别：
    可借助于血清TRAb的检测区分。

    11.4甲状腺肿鉴别诊断：桥本甲状腺炎

    体征/症状鉴别：
    桥本甲状腺炎的甲状腺常更坚硬，更不规则。

    检验鉴别：
    桥本甲状腺炎的血清存在高滴度的抗甲状腺抗体。

    11.5 甲状腺肿鉴别诊断：甲状腺癌

    检验鉴别：
    对于结节性甲状腺肿，甲状腺细针穿刺活检有助于确定结节是否有恶变。

    十二、甲状腺肿治疗目标

    甲功正常的轻中度散发性甲状腺肿一般以随访观察为主，有压迫症状者应手术治疗。甲状腺功能减退者及时给予甲状腺激素替代治疗。地方性甲状腺肿可适当补碘可预防及治疗，以降低发病率。

    十三、甲状腺肿治疗细则

    13.1甲状腺肿治疗细则： 弥漫性甲状腺肿的治疗

    较年轻的非毒性弥漫性甲状腺肿病人的血清TSH水平多正常或稍增高，是使用TH治疗的指征，以补充内生TH的不足，达到抑制甲状腺增生的目的。适用于各种病因引起的甲状腺肿。给予的TH剂量应以不使TSH浓度减低与不发生甲状腺毒症，而肿大的甲状腺有缩小为宜。干甲状腺片常用量为每日40——160mg,或L-T4每日100μg,第二个月增至每日150——200μg,疗程一般3——6月，停药后如复发可重复治疗，孕妇患本病时也可采用同样疗法。一般青春期甲状腺肿大多可自行消退。对老年病人，每日50μg的L-T4足以使TSH抑制到适宜的程度（0.2——0.5mU/L）。对有明确病因者，还应针对病因治疗。如对缺碘或使用锂等致甲状腺肿物质者，应补充碘或停用锂等致甲状腺肿物质。

    13.2甲状腺肿治疗细则：多结节性甲状腺肿的治疗

    非毒性多结节性甲状腺肿多见于50岁以上的女性，血清TSH常<0.5mU/L,对这些病人使用TH来抑制TSH是无效的，而且由于内源性和外源性TH的共同作用，还可能导致甲状腺毒症。因此，这类病人接受TH素治疗前宜进行血清TSH测定或TRH兴奋试验，以确定是否存在有明显的功能上的自主性。若能排除功能自主性，可采用TH治疗，剂量宜偏小，如L-T4开始剂量不宜超过50μg,以后逐渐增加剂量，以达到不出现甲状腺毒症而结节减小为准。非毒性甲状腺肿发展到晚期及有结节者，药物的疗效较差，但可达到一定的抑制甲状腺增生作用。若基础TSH极低或测不出，或对TRH反应低下或缺如，提示结节为功能自主性，不宜采用TH治疗。

    无明确碘缺乏证据者，补碘应慎重，由于多结节性甲状腺肿存在有自主性的高功能病灶，补充碘剂不但无效，而且还有可能引起甲状腺毒症。为此，对非毒性多结节性甲状腺肿病人，应禁用含碘药物；在必需使用含碘造影剂的放射学检查后，应密切观察，甚至有人提倡应给予ATD（尤其在缺碘地区），以防甲亢发生。对不能耐受手术或术后复发的多结节性非毒性甲状腺肿病人可采用放射性碘治疗。治疗前除测定甲状腺的131I摄取率外，还应作甲状腺扫描，以估价甲状腺内结节的功能情况。由于多结节性甲状腺肿的甲状腺摄碘不均匀，故所需放射性碘的剂量一般约为治疗GD的2倍。非毒性甲状腺肿一般不需快速治疗，可采取分次剂量给予放射性碘。由于病人多为老年人，故应警惕放射所引起的TH急剧释放而产生甲亢危象，如病人有较严重的冠心病等疾病，可于放射性碘治疗前先给予ATD.

    13.3甲状腺肿治疗细则：状腺肿治疗方案的选择

    （一）碘盐

    碘是维持正常甲状腺功能最基本的元素，碘缺乏所致甲状腺肿者，应采取有效的补碘措施[1].碘盐是最基本、最有效的治疗措施之一。我国和其他一些有地方性甲状腺肿病流行区的国家在病区**碘盐，所用的碘盐浓度不完全相同，我国投用的浓度大约为1/2万至1/5万，有作者观察到碘盐比例降为1/5万时能够达到防止甲状腺肿的要求。一般来说，弥漫性甲状腺肿经持续补碘6——12个月后，甲状腺即可回缩至正常，但结节一般不会因补碘而消失。口服复方碘口服溶液（Lugol液），含5%I2,及10%KI,每天2——3滴，服2——4周，休息4周后再服2——4周。共约6——12月。或碘化钾5mg/d,口服1月，休息1个月，再服1个月直至甲状腺肿消失或明显缩小。

    （二）碘油注射

    肌肉注射碘油对甲状腺能达到维持一段时间供碘的长效作用。亦可口服碘油，其有效量为肌注碘油的1/5,是较简便经济可靠的防止方法。但40岁以上，特别是女性或有结节性甲状腺肿的病人不宜使用碘油，因有促发甲亢的可能。对结节性甲状腺肿可以碘酊局部注射，可达到补充碘和软化并破坏甲状腺结节，避免手术的目的。

    碘油是一种一次大剂量的补碘措施，从大规模的防止实践看，碘油使用安全、有效，不良反应并不多见，但使用时仍须注意其不良反应：

    ①碘过敏：易感的个体可发生变态反应，主要症状为荨麻疹、血管神经性水肿，严重者可发生支气管痉挛或休克；较轻者表现为鼻炎、结膜炎和皮肤痤疮。在治疗上，除停用碘剂外，主要采取抗过敏治疗。②碘中毒：包括急性和慢性碘中毒。急性碘中毒指用药的当时或数h后发生中毒症状，表现为恶心、呕吐、腹泻、流涎及局部**症状；慢性碘中毒时，病人自觉碘味、鼻炎、眼睑**或水肿；呼吸道或消化道**症状；皮肤有粉刺或疱疹。一般可在数日内消退，不必处理，严重者可采取补液等措施，促进碘的排出。③甲状腺变化：可伴发碘甲亢或甲减、碘致甲状腺肿或自身免疫性甲状腺炎。

    （三）碘剂加TH

    早期轻度甲状腺肿，服用碘化钾10——30mg/d,或复方碘口服溶液3——5滴/d.一般用3——6月。对中度以上甲状腺肿者加服干甲状腺片40——80mg/d,经6——12月可使腺体缩小或消失。半数病人可获治愈。多发结节型及混合型甲状腺肿可能缩小，但难于完全消失，因结节的形成往往标志着甲状腺肿进入了不可逆阶段。妊娠哺乳期适当增加甲状腺片剂量，每天不超过160mg.

    （四）手术治疗

    一般而言，非毒性甲状腺肿无论是散发性还是地方性，不宜行外科手术治疗，但若是腺体过于肿大特别是巨大结节性甲状腺肿，或有并发症者引起压迫症状或疑有癌变者且给予TH治疗无效，宜手术治疗。术后并发症与其他甲状腺疾病手术治疗的情况相似。为防止甲状腺肿的复发，建议术后给予小剂量TH1.5-2个月。

    1.适应症①凡结节型与混合型合并有坏死、囊性变、出血及其它退行性变者；②可疑恶性变者；③X线证实甲状腺肿有继发钙化者；④瘘管形成者；⑤气管受压，引起呼吸困难，有急性窒息危险者；⑥食道受压，导致吞咽困难，影响正常进食者；⑦喉返神经受压，声音嘶哑者；⑧坠入性或异位性胸骨后甲状腺肿，压迫肺部或造成肺不张，压迫气管引起狭窄者；⑨影响美观，病人迫切要求手术者或巨大甲状腺肿悬垂于胸前，影响日常生活和劳动；⑩合并继发性甲亢者。

    2.禁忌证①弥漫性甲状腺肿，除有明显并发症者，原则上不需手术；②儿童和青年期生理性甲状腺肿，禁忌手术；儿童和青年期的结节型和混合型甲状腺肿，也尽可能先用药物治疗；③有严重慢性病者（高血压、动脉硬化、心脏病、糖尿病等）；④年龄过大的结节型或混合型甲状腺肿，且无严重压迫症状者；⑤妊娠及月经期暂不施行手术；⑥继发性甲亢，未经术前严格准备者；⑦颈部有伤口、感染及皮肤病者，尚未治愈者。

    十四、甲状腺肿治疗程序

    一般不需要治疗，尤其是甲状腺肿轻微，没有临床症状并且甲状腺功能正常者，可随诊观察。

    对甲状腺肿大明显者可以试用左甲状腺素（L-T4），但是治疗效果不显著。L-T4治疗中必须监测血清TSH水平，血清TSH减低或者处于正常下限时不能应用；甲状腺核素扫描证实有自主功能区域存在者，也不能应用L-T4治疗；给予L-T4时应当从小剂量开始，以避免诱发和加重冠心病。

    甲状腺激素通常对长期的甲状腺肿或者已明确的智力及骨骼的改变是没有作用的，但是如果已经发生甲减应该给予甲状腺激素替代治疗，这点对于妊娠妇女是最重要的。

    对甲状腺肿明显、有压迫症状或增长过快者应采取手术治疗。

    十五、甲状腺肿治疗进展

    虽然在甲状腺肿的病因及临床诊断方面目前已较为清楚，但在治疗方面还存在许多有待解决的问题：

    ①目前虽然地方性甲状腺肿通过补碘已使其发病率明显降低，但是甲状腺肿并不能得已完全恢复，相关的具体机制还有待于系统研究；
    ②散发性高碘性甲状腺肿除限碘外，是否可给予抗氧化剂促进其恢复；
    ③病程较长的散发性甲状腺肿，通过调整碘摄入量及补充甲状腺素治疗效果常常并不明显，有效的治疗手段还待探索及研究。

    十六、甲状腺肿预后

    碘缺乏所致甲状腺肿预后良好。它是一种病因明确、防止方法行之有效，完全可以预防或根除的地方病，是一种全球性的营养缺乏病，目前主要危害发展中国家。病程较长的散发性甲状腺肿，通过调整碘摄入量及补充甲状腺素治疗效果常常并不明显，有效的治疗手段还待探索及研究。

    虽然在甲状腺肿的病因及临床诊断方面目前已较为清楚，但在治疗方面还存在许多有待解决的问题：

    ①目前虽然地方性甲状腺肿通过补碘已使其发病率明显降低，但是甲状腺肿并不能得已完全恢复，相关的具体机制还有待于系统研究；
    ②散发性高碘性甲状腺肿除限碘外，是否可给予抗氧化剂促进其恢复；
    ③病程较长的散发性甲状腺肿，通过调整碘摄入量及补充甲状腺素治疗效果常常并不明显，有效的治疗手段还待探索及研究。