maliujiang2008曾对“深静脉穿刺首选通道”作以调查，结果如下：

 

　　单选投票，共有 267 人参与投票

 

      　　约95%的人选择锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉穿刺，其中又以锁骨下静脉穿刺占多数，占47.94%。临床上选择静脉穿刺路径需根据穿刺目的、留置时间、术者穿刺技术熟练程度、患者年龄以及不同径路的成功率、所使用器械等方面综合考虑。以下便对三种静脉穿刺方法作以简单的介绍。

 

　　锁骨下静脉穿刺

 

　　解剖位置：锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长3～4cm，直径1～2cm，由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉。

 

　　首先，锁骨下静脉穿刺操作只需穿透皮肤、浅筋膜即达锁骨下静脉，位置表浅易于操作。另外，锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm，该静脉的管壁与颈固有筋膜、第1肋骨膜、颈斜角肌及锁骨下筋膜鞘等结构相毗邻，因而位置恒定，不易发生移位，有利于穿刺。临床上锁骨下静脉穿刺常用于全胃肠外营养治疗，中心静脉压测定，需长期静脉输液而周围血管塌陷、硬化、纤细脆弱不易穿刺者。

 

　　锁骨下静脉穿刺分为锁骨上路和锁骨下路两种方法：（1）锁骨上路：患者取仰卧头低位，右肩部垫小枕，头偏向对侧，显露锁骨上窝。消毒铺巾后在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针，针干与锁骨或矢状切面成45°角，与冠状面保持水平或稍向前15°，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进1.5～2.0cm，同时边进针边回抽，直到有暗红色血液为止。经反复测试确定在静脉腔内便可送管入静脉。（2）锁骨下路：患者取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，足低头高15°，右肩部可垫小枕（也可不垫），使锁肋间隙张开，头转向对侧。消毒铺巾后，先用0.5%利多卡因作局部穿刺点麻醉，右手持连接注射器的穿刺针从锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm（相当于第二肋骨上缘）进针。保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘，针干与平面保持25°～30°角，进针3～5cm。在进针的过程中，边进边轻轻回抽，当有暗红色血液时停止前进，并反复测试其通畅情况，确定在静脉腔内时便可置导管。如果以此方向进针已达4～5cm仍无回血时，不可再向前推进，以免损伤锁骨下动脉。此时应徐徐向后退针并边退边抽，在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤到皮下而后改变方向（针尖在深部时不可改变方向，以免扩大血管的损伤）使针尖指向甲状软骨以同样方法徐徐前进。

 

　　颈内静脉穿刺

 

　　解剖位置：颈内静脉全长较粗，起源于颅底，全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌前沿内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉后外侧，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉，再下行于对侧无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。

 

　　颈内静脉穿刺在测定中心静脉压、置入Swan-Ganz导管和心脏起搏器时，由于理想的中心静脉到位率比较高，故临床上多选用颈内静脉穿刺。临床上颈内静脉穿刺置管常选用右侧，因右侧无胸导管而且右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉段几乎为一直线，且右侧胸膜顶较左侧低，穿刺操作简单，并发症发生率低。

 

　　颈内静脉穿刺的进针点和方向根据个人的习惯各有不同，一般根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个部位进针。

 

　　（1）前路：患者取仰卧头低位，右肩部垫高，头后仰充分伸展颈部，面部略转向对侧。操作者以左手食指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘0.5cm处进针，针干与皮肤成30°～40°角，针尖指向同侧**或锁骨中、内1/3交界处前进。常在胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉。此路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。

 

　　（2）中路：在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角的中心位置，该点距锁骨上缘约3～5cm，进针时针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向足端。如果试穿未成功，将针尖退到皮下，再向外偏斜10°左右指向胸锁乳突肌锁骨头以内的后缘，常能成功。若遇肥胖、短颈或小儿，全麻后胸锁乳突肌标志常不清楚，定点会有一些困难。此时可利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志（此切迹就是胸锁乳突肌锁骨头的附着点）颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时以左手拇指按压，以确认此切迹，在其上方约1～1.5cm处进针（此处进针又称为低位进针点），针干与中线平行，针尖指向足端，一般进针2～3cm即可进入颈内静脉。若未成功再将针退至皮下，略向外侧偏斜进针常可成功。

 

　　（3）后路：在胸锁乳突肌的后缘中下1/3的交点或在锁骨上缘3～5cm处作为进针点，在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏向外侧，穿刺时面部尽量转向对侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨上窝方向前进。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。

 

　　股静脉穿刺