胰腺癌是恶性程度很高的消化道肿瘤，由于受胰腺解剖学和胰腺癌生物学特征的影响，胰腺癌早期易侵犯周围组织器官和远处转移，加以早期无明显和特异的症状和体征，因此确诊时多属晚期，预后极差，其5年生存率始终低于5％。因此，对胰腺癌进行深入研究并提高胰腺癌的诊疗水平，是当前消化外科领域研究的难点与热点。

    胰腺癌术前可切除性评估：由于胰腺癌生长速度较快，早期即易向胰周组织及周围脉管系统浸润，因此局部浸润和门静脉侵袭不一定是肿瘤进展的标志。若胰腺癌局部侵犯至胆总管、胃及十二指肠及脾脏则手术切除仍然可行，若门静脉受侵犯未累及血管内膜，或门静脉。肠系膜上静脉无明显血管狭窄或阻塞并无大动脉受累，则合并门静脉切除并血管重建也是可行的，但是，若术前影像学发现门静脉包绕、狭窄及瘤栓形成或已侵犯至腹腔干、肠系膜上动脉，提示肿瘤已沿血管远处扩散，此时应放弃手术治疗。同时，若出现多组淋巴结转移、或合并肝脏及腹膜种植通常提示预后较差，也无法行手术治疗。超声、CT和MRI是目前胰腺癌诊疗常用方法，而增强螺旋CT及3D重建可以更精确的对胰腺癌肿瘤分期，周围血管的浸润情况及肝脏转移进行评估，特别是对肿瘤与周围组织和血管之间的关系的判断较为明确。对于增强CT发现肿瘤已完全包绕或阻塞血管（Loyer分型E、F型）则提示肿瘤已不可切除，而对肿瘤与血管接触或部分包绕（c、D型）则需进行术中探查判断或需合并血管切除。CT检测对于不可切除预测准确率为90％ ～100％ ，对于可切除肿瘤的预测准确率相对较低，约为76％ ～90％ [31。MRI检测的敏感性和特异性与cT基本相似。目前，CT扫描主要的困难是难以发现较小的胰腺肿瘤及较小的肝转移和腹腔种植灶，而采用消化道内镜超声（endoscopic ultrasonography，EUS）检查对于较小的肿瘤（直径<3 cm），梗阻性黄疸、淋巴结转移等方面敏感性更高，若结合EUS介导下的细针穿刺活检（EUS guided fine—needle aspiration，EUS.FNA）可明显增加诊断的正确率。腹腔镜超声技术能更好地发现肿瘤的局部浸润及胰腺癌腹腔内微小转移灶，并且可进行活检，因此常用于可疑胰腺癌患者进行确诊及胰腺癌可切除性评估。

    手术RO切除：肿瘤外科治疗的基本原则是肿瘤的完全切除，因此，肿瘤切除的目标是肿瘤边缘没有或显微镜下无肿瘤灶（R0切除），但是，即使再有经验的临床医生，对于术前评估可切除的肿瘤，仍有约20％ 的患者肿瘤切缘可能为阳性，特别是腹膜后切缘更易出现微肿瘤灶，从而引起R1切除。腹膜后切缘为紧邻肠系膜上动脉的胰腺钩突区域切缘，若该区切缘阳性通常提示肿瘤恶性分化程度较高，易向血管和淋巴、神经丛转移。Westgaard等 认为胰头部可切除性肿瘤腹膜后切缘是否有微肿瘤灶是评判患者R0／R1切除预后是否良好的独立性指标。因此，术中应对肿瘤切缘，特别是腹膜后切缘进行标记，以方便病理科和临床医生进行准确的评估。

    关于“可能切除”的胰腺癌：近年来，随着人们对胰腺癌的认识逐渐深入，胰腺癌的手术切除率有了明显的提高，同时对扩大范围的淋巴清扫和血管重建技术有了一定的经验积累，胰腺癌可切除和不可切除的范围趋于模糊。因此很多以前认为是晚期已无法切除的胰腺癌现在则被认为是一种“可能切除”的胰腺癌。NCCN指南（National Comprehensive Cancer Network）2010版通过影像学检测对可能切除胰腺癌的标准包括：①没有远处转移；② 累及或包绕门静脉或肠系膜上静脉但并没有包绕邻近动脉，或者由于瘤栓形成或包绕引起短阶段的静脉闭塞，但近侧和远侧静脉通畅，允许行血管切除和重建；③ 胃十二指肠动脉包绕，邻近或包绕肝动脉，但并未累及腹腔干；④ 未超过180。包绕肠系膜上动脉。目前，联合血管切除仍可能引起术后出血、肿瘤扩散等潜在并发症，因此是否行血管切除仍需要术前严格评估，并且应在有较多手术切除经验的胰腺外科中心完成_。

    由于胰腺癌可能切除术后切缘阳性的可能性很高，因此采用术前的新辅助治疗显得尤为重要。新辅助治疗可以早期治疗微转移灶，相对术后化疗有较好的药物耐受性，并促使肿瘤降期，增加阴性切缘的比例。胰腺癌淋巴结清扫范围：1998年5月Pedrazzoli等 29位欧洲胰腺外科和胰腺病理科专家在意大利召开一次胰腺癌规范性手术的研讨会，统一了各种胰头癌根治术的名称和淋巴清扫范围，包括标准胰十二指肠切除术（standard pancreat0du0denect0my，SPD）、根治性胰十二指肠切除术（radical pancreat0du0denectomy，RPD）与扩大根治性胰十二指肠切除术（extendedradical pancreatoduodenectomy， ERPD）3种术 。SPD除传统的Whipple手术外，必须清扫肝十二指肠韧带右侧淋巴结，胰十二指肠前后淋巴结，肝总动脉前组淋巴结，肠系膜上动脉左侧淋巴结。RPD除了上述SPD以外，还要包括肠系膜上动脉，肝总、肝固有动脉，腹腔干，肝十二指肠韧带周围所有淋巴结，腹腔干上缘到肠系膜下动脉上缘之间位于腹主动脉和下腔静脉前所有淋巴结及此区的Gerota筋膜。ERPD除RPD清扫外，还包括上自膈肌主动脉裂孔周围，下至髂总动脉分叉，右起十二指肠右侧3 cm，左侧达主动脉至左肾中点，此区域内所有神经淋巴组织完全切除，必要时切除右肾上腺。由于胰腺癌早期即有淋巴结转移，而传统的SPD手术通常忽略了对肝门、腹腔干周围和腹主动脉旁等邻近部位淋巴结合胰周软组织的处理，造成对胰腺癌病例的治疗手术疗效低，扩大的淋巴结清扫术在理论上是合理的，但是关于扩大淋巴结清扫范围与患者预后之间的关系目前仍然是争论的焦点，有研究表明PD术后患者的生存期依赖于检测的淋巴结合阴性淋巴结的数目，Riediger等¨ 认为，胰腺癌切除术后检测淋巴结比值（肿瘤浸润的淋巴结／检测的总淋巴结）≥0.2患者的5年生存率明显降低。因此，胰腺癌扩大淋巴结清扫术有可能提高早期胰腺癌患者的存活率，但对进展期病例做过度的淋巴结廓清不一定能产生良好的预后。

    术前减黄：胰头癌患者易引起胆总管阻塞并诱发黄疸，黄疸升高易引起感染、凝血障碍及肝肾功能受损，而肾功能损害是造成梗阻性黄疸患者术后并发症和死亡的主要原因之一，因此，缩短胆道梗阻时间及降低血胆红素含量对避免术后发生急性肾功能衰竭是极为有益的。对于黄疸时间超过8周，患者并发胆道感染，或伴全身严重瘙痒者可行经皮肝穿胆道引流术（percutaneous transheptic cholangiography and drainage，PTCD）以缓解相应症状，待术后2～4周后肝功能恢复后再行胰十二指肠切除术。PTCD适用于胆管近端的梗阻，但可以引起胆汁渗漏、出血、感染等并发症，因此黄疸不重不宜行此手术。目前对于胰头癌等引起的胆管远端梗阻PTCD手术已经逐渐被内镜逆行胰胆管造（endoscopicretrogradecholangi叩ancreatography，ERCP）下支架植入术取代，文献报道胆道支架植入术成功率约为90％ ～95％ L22 J采用胆道支架植入解除梗阻能显著改善患者手术治疗效果，特别是在血清胆红素水平高于170 p~mol／L的情况下 。

    姑息性手术：多数胰腺癌患者由于就诊较晚，肿瘤已发生转移而导致无法完全切除，因此姑息治疗仍然是胰腺癌治疗的重要组成部分，合理、有效的姑息治疗可以改善患者的生存质量，延长患者生存时间。对于梗阻性黄疸或胃输出道梗阻患者，可常规采用胆管空肠Roux-en-Y端侧吻合术或胃空肠吻合术解除相应的梗阻，随着内镜的发展，通过内镜放置胆道内支架，胰管内支架和肠道内支架，以及腹腔镜胆肠吻合、胃肠吻合等手段解决胰头癌患者的黄疸、十二指肠梗阻等症状，已经得到越来越多的应用。目前通过上述文献的分析，我们认为姑息手术治疗并发症较多，早期病死率较高，但远期疗效好，而姑息性非手术治疗恢复较快，早期并发症及病死率较低，但常因支撑管堵塞等原因需再次植入支架。胰腺癌的胰头局部侵犯严重，若是由于胰管内压力过高或者胰管结石所致的腰背部疼痛，仅仅进行胆肠内引流则无法保证患者术后的生活质量，为了提高生活质量及减轻肿瘤负荷，也可以采用姑息性的胰十二指肠切除术，问题是姑息性胰十二指肠切除术是否能够改善患者的预后。经过几十年的发展，胰腺癌的外科治疗已经有了长足的进步，在较大的胰腺中心其手术病死率已由上世纪80年代的20％ 降到目前的5％ 以下 ，但是，我们应该看到在围手术期过程中仍然存在的各种各样的问题，很多外科治疗方法缺乏准确的定义和标准流程，这也与对胰腺癌本身的病理学和解剖学特性的认知过程相一致，这些问题对于临床医生不仅是一种挑战，更是一种机遇，需要我们通过继续深入研究和探索，通过进一步积累经验来解决目前胰腺外科所遇到的各种问题。