影像学技术的发展和对高危人群的定期筛查，使得越来越多的早期或亚临床期肝癌被发现，根据国际上常用的巴塞罗那临床肝癌（Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC）分期标准，早期肝癌是指单个肿瘤结节直径≤5 cm，或结节数目≤3个，每个直径≤3 cm，无血管侵犯及肝外转移，肝功能Child A或B级；如单个结节直径＜2 cm，肝功能A级又称极早期肝癌。目前早期肝癌的治疗方法很多，传统手术切除、肝移植以及射频消融等治疗均占有一席之地，有关不同方法之间孰优孰劣的争论也很多，我们建议应多学科合作，针对患者实际病情选择个体化综合治疗方案。本文重点介绍早期肝癌的多学科综合治疗。

    一、肝脏切除术是早期肝癌的治疗首选

    随着人们对肝脏解剖认识的深化、现代影像学技术的发展及病灶精确定位手段的出现，肝脏切除术式已由不规则肝切除向解剖性肝切除乃至精准性肝切除发展。

    不规则肝切除是指切除边缘距离肿瘤至少1 cm的局部切除或楔形切除，优点在于对那些合并肝硬化的患者可保留较多肝组织，但手术根治性效果欠佳，患者的远期生存率不令人满意，而能否做到根治性肝癌切除术对于肝癌患者的预后相当重要。研究发现，肝癌切除术后复发的一个重要原因是肿瘤细胞可通过门静脉系统发生肝内微转移，解剖性肝切除则是将肿瘤所在肝段或肝叶按Couinaud分段法进行完整切除，其特别强调肿瘤容易沿同一肝段或肝叶门静脉进行播散，这对早期肝癌手术治疗的根治性与否非常重要。Hasegawa等报道，解剖性肝切除肝癌患者的5年生存率和无瘤生存率分别为66%和35%，要远远高于同期的不规则肝切除，后者仅为35%和16%（P＜0.01）。

    除了考虑肿瘤能否接受根治性切除之外，肝脏切除术前还需对肝脏储备功能做出评估，目前临床上一般以Child-Pugh分级评分作为主要依据，我们则常规进行吲哚菁绿（Indo Cyanine Green，ICG）15 min潴留率（简称ICG 15）和腹部螺旋CT肝体积测定来评价肝脏储备功能。术中可采用超声引导定位来保护重要血管分支，新的肝实质离断方法如螺旋水刀和超声吸引刀（CUSA）等可显著降低术中出血量，研究证实，肝脏切除术中出血量与患者术后并发症、生存率和无瘤生存期（DFS）显著相关。总之，近年来出现的各种新理念和新技术使得肝脏切除术较以往更加安全，既提高了手术切除率，也降低了手术死亡率和肿瘤复发率。

    当然，传统肝脏切除术也存在很多不足，如手术创伤较大、肝功能损害较重等。与传统开腹肝脏切除相比，腹腔镜下肝癌切除具有创伤小、术后恢复快、住院时间短等优点，对于位于肝脏表面的早期肝癌切除具有一定优势，如果能够借助于腹腔镜下超声定位的帮助，在保证足够安全切除范围的前提下，腹腔镜下早期肝癌切除有可能达到与开腹手术相似的效果。需要注意的是，肿瘤的根治性原则是首要的，应坚决避免因操作技术失误而导致医源性肿瘤播散的严重后果。

    二、严格把握肝癌肝移植适应症

    1996年，意大利的Mazzaferro等提出肝癌肝移植的Milan标准，有趣的是，这一标准与BCLC关于早期肝癌的定义基本吻合，提示肝移植的最佳适应症是早期肝癌。由于我国多数肝癌患者合并肝硬化，肝脏储备功能的不足和肿瘤的多中心生长使肝脏切除术难以兼顾根治性和安全性，而肝移植则能够在保证根治性的同时又不受肝脏储备功能的限制，同时对门静脉高压症等多种并发症也有改善作用。从现有资料分析，早期肝癌患者接受肝移植的术后远期生存率与肝脏切除术相近，而从理论上讲，肝移植更适合那些合并肝功能不全的肝癌患者，目前尚缺乏对两种治疗方法的随机对照研究证据。

    不过可以肯定的是，肝移植可治愈很多超出早期肝癌标准的肝癌患者，根据来自欧美国家36个器官移植中心的1556例肝癌肝移植患者资料，Milan标准的提出者Mazzaferro又提出up-to-seven标准，或称为新Milan标准，即肿瘤数目及最大肿瘤直径（cm）之和不超过7，符合这一标准的肝癌患者5年生存率为71.2%，与符合Milan标准的肝癌肝移植患者5年生存率（73.3%）基本接近。

    在我国乃至世界范围都存在供体肝源短缺的问题，此外，住院费用高、移植相关并发症以及终生服用免疫抑制药物等因素都限制了肝移植的大规模推广，特别是在我国，肝移植不宜作为可切除早期肝癌的首选，而国外目前对于肝功能良好的早期肝癌也通常首选肝脏切除术，肝移植适用于那些合并严重肝硬化和门静脉高压症，或者作为肝脏切除后出现肝内肿瘤复发或肝功能衰竭时的补救性治疗，有研究证实补救性肝移植能够达到与一期肝移植相似的效果；但也有学者提出，肝切除后再进行补救性肝移植的手术死亡率和肿瘤复发率较高，因此认为一期肝移植是早期肝癌的最佳选择。目前尚缺乏对这两种手术效果的大样本随机对照研究证据，对于早期肝癌患者到底应选择肝移植还是肝切除治疗的争论还会长期存在。

    三、早期肝癌的消融治疗

    消融治疗主要包括经皮穿刺乙醇注射（percutaneous ethanol injection，PEI），冷冻治疗（cryoablation，CA），激光（laser ablation，LA），微波（microwave ablation，MWA），体外聚焦超声波（focused ultrasound，FUS）及射频组织消融（radiofrequency ablation，RFA）等，可有经皮穿刺、腹腔镜、开腹三种途径，最常用的是在超声或CT引导下经皮穿刺进行。消融治疗的原理在于借鉴外科治疗肿瘤的经验，通过物理或化学手段将肿瘤及周围1 cm左右的组织完全破坏以达到治疗目的，所以从理论上讲消融治疗能取得与不规则肝切除同样的效果。

    1995年Rossi最先报道RFA成功治疗小肝癌，截至目前已有数万例肝癌患者接受RFA治疗，Tateishi等报道接受初次RFA治疗的肝癌患者5年生存率达54.3%。与肝脏切除术相比，消融治疗的优点在于微创、方便、可反复进行而不必切除肿瘤，在一定程度上弥补了肝脏切除术的不足，为那些无法耐受手术的患者提供了更多的治疗选择。研究报道，对于伴有肝硬化的早期肝癌患者，手术切除的总体生存率和无瘤生存率虽高于RFA，但在Child-Pugh B级、多发肿瘤或直径≤3 cm单个肿瘤患者中二者无显著差异。此外，消融治疗还可用于治疗手术后局部复发的肿瘤，对血供丰富的肿瘤，也可先行肝动脉栓塞（TACE）阻断血供后再作消融，可明显提高肿瘤灭活率。

    根据2009年我国《原发性肝癌规范化诊治专家共识》，对于直径≤5 cm的单发肿瘤或最大直径≤3 cm的3个以内多发结节，无血管、胆管侵犯或远处转移，肝功能Child-Pugh A或B级的早期肝癌患者，射频或微波消融是外科手术以外的最好选择。对于早期肝癌到底是选择肝脏切除还是消融治疗尚存有争议，需要大样本多中心随机对照研究才能得出结论，现有的一些研究则提示消融治疗和肝脏切除术的生存率无差异，但肝脏切除术在DFS及复发方面更佳。其实二者各有优势，应根据患者肝功能、肿瘤大小、数目、位置，各医疗单位技术力量及患者意愿等进行全面考虑，选择合适的初始治疗手段。一般认为，如果患者能耐受解剖性肝切除，应首选外科切除，因为手术可清除相应肝段或肝叶的微小转移灶，有效地防止术后复发，这一点是消融治疗无法实现的，而对于位于肝脏深部、直径＜2 cm的单个肝癌，局部消融治疗可达到与手术切除相似的疗效，特别在肝功能不佳者中更具优势。

    四、其他辅助治疗手段

    TACE是早期肝癌的一种重要辅助治疗手段，虽然仅通过栓塞和化疗难以杀灭全部癌细胞，但可在肝脏切除术后联合使用来降低肿瘤复发机会，我们推荐在术后1个月左右开始第一次TACE，然后根据患者病情每3～4个月进行一次，持续1年；另外，有研究证实超声引导下行肝段染色和肝脏切除术并配合术中肝段门静脉阻断灌注化疗比单纯肝脏切除术效果更佳；此外，TACE还可与消融治疗联合，或者用于等待肝移植的早期肝癌患者来抑制癌细胞生长，延长患者等待时间；对于合并肝炎病毒感染的肝癌患者，积极抗病毒治疗可延缓肝纤维化的进展，保护肝功能，提高手术耐受力，同时在一定程度上也有可能降低肿瘤的术后复发率。总之，肝移植和微创消融技术的长足发展对传统肝脏切除术造成巨大冲击，也因此促使肝脏切除术的不断发展和改进。目前，对于早期肝癌的治疗仍然是以外科手术为主的综合治疗方式，既要彻底清除肝脏肿瘤病灶，又要最大限度保留足够的功能性肝组织。为每个早期肝癌患者选择最恰当的治疗手段，使其获得长期无瘤生存，提高生活质量是我们所关注的问题，也是我们努力实现的目标。（早期肝癌的多学科综合治疗 王东）