垂体腺瘤指的是垂体组织细胞发生的肿瘤，生前无任何临床表现，在常规尸检时发现垂体腺瘤的约占10%～20%，MRI随机检查垂体腺瘤可达10%或更多，目前已成为许多大型综合性医院内分泌科的第三位常见病。垂体催乳素瘤在功能性垂体腺瘤中是最常见的疾病，约占垂体腺瘤的50%，女性的发病率比男性高，临床上催乳素瘤除以高催乳素血症为特征外，还可以出现腺瘤体积增大对鞍区的占位效应。但值得强调的是，在功能性垂体腺瘤中催乳素瘤的治疗仍以药物治疗为首选，现已取代手术与放射治疗成为治疗催乳素瘤的主要手段，适合于约90%的催乳素瘤患者，无论催乳素微腺瘤或大腺瘤均可应用，可降低催乳素水平、减少溢乳，缩小肿瘤，恢复月经和生育，在疗效、安全性与改善内分泌功能方面，优于手术与放射治疗，对巨/大腺瘤的治疗疗效尤为突出。催乳素瘤的治疗需要有内分泌科、神经外科、放射治疗科以及生殖医学科等专家团队的规范诊治，才能明显提高疗效。不同个体的病情差异，强调治疗的个体化，合理应用综合治疗，重视治疗后的长期随访管理和神经内分泌的康复治疗。本文简要介绍垂体催乳素瘤的临床特征与诊疗决策。

    一、垂体催乳素瘤的临床特征

    催乳素瘤的临床特征因性别而有所差异，但主要有肿瘤高功能分泌催乳素导致的临床表现与肿瘤增大导致的鞍区占位效应两大临床症候群。

    （一）腺瘤高功能分泌催乳素所致的临床症候群

    1.女性患者：主要表现为溢乳、闭经与不孕溢乳和闭经，由Chiari于19世纪报道，也称Chiari-Frommel综合征，包括未哺乳的女性患者出现产后溢乳、闭经、子宫-卵巢萎缩。溢乳最常见的原因是高催乳素血症，其可使女性在非妊娠期及非哺乳期出现溢乳，溢乳率约为27.9%，同时合并溢乳与闭经者约占75.4%。大多数女性患有所谓特发性溢乳和闭经者都存在功能性催乳素瘤。

    催乳素瘤所致的高催乳素血症可引起闭经（或女性月经失调）和不孕（或生殖功能障碍）。当催乳素轻度升高时（100～150ng/ml）可引起黄体功能不足、反复自然流产；而随着血清催乳素水平的进一步升高，可出现排卵障碍，临床表现为功能性子宫出血、月经稀发或闭经及不孕症。除催乳素瘤之外的其他鞍区垂体肿瘤压迫了垂体柄，也会因“垂体柄效应”使催乳素水平增高而导致溢乳。

    长期的高催乳素血症可因雌激素水平过低导致继发性骨质疏松症，出现骨密度减低、进行性的骨痛等症状。

    2.男性患者：主要表现为勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）、性欲减退与不育。催乳素瘤是导致男性ED的常见原因之一，因此，ED也常为男性高催乳素血症的最早临床表现之一。目前认为睾酮水平下降可能是导致男性ED的机制之一，但不少患者血睾酮水平完全正常，却仍然表现出明显的ED，说明高催乳素血症对阴茎勃起功能可能有直接的作用。不能射精和性高潮障碍等也是催乳素瘤常见的性功能障碍的表现。高催乳素血症时下丘脑分泌促性腺激素释放激素（GnRH）的频率和幅度均明显减低，使垂体分泌促黄体生成素（LH）与卵泡刺激素（FSH）的频率和幅度也减退、睾丸合成睾酮的量明显下降，而引起性欲减退，表现为对性行为兴趣下降甚至消失，精子生成的功能明显下降。男性第二性征减退，可表现为胡须生长速度变慢，发际前移，阴毛稀疏、睾丸变软、肌肉松弛以及出现男性乳腺发育。

    （二）腺瘤增大导致的鞍区占位效应

    肿瘤对鞍区占位的临床表现包括头痛、视力下降、视野缺损和其他颅神经压迫症状、癫痫发作、脑积液鼻漏等。肿瘤的大小一般可分为微腺瘤（直径<10mm）、大腺瘤（直径>10mm）、巨大腺瘤（直径>40mm），巨大腺瘤可向鞍外生长，破坏蝶鞍，向鞍旁、鞍上侵袭。但无论巨大腺瘤、大腺瘤抑或是微腺瘤均可表现为侵袭性生长。

    催乳素瘤直径>10mm者可因压迫鞍膈而有严重头痛；腺瘤若向鞍上生长可压迫视交叉出现视力减退-视野缺损，主要表现为颞侧偏盲或双颞侧上方偏盲；向鞍上生长还可以直接损害下丘脑功能而出现尿崩症、睡眠异常、食欲亢进或减退、体温调节障碍、自主神经功能失常、性早熟、性腺功能减退、人格异常等下丘脑综合征；向鞍旁生长则可侵袭海绵窦，压迫第3、4、6对颅神经而引起眼睑下垂、眼外肌麻痹和复视，还可影响第5对颅神经的眼支和上颌支而有神经麻痹、感觉异常等。约15%～20%的患者存在腺瘤内自发性出血，少数患者发生急性垂体卒中，表现为突发剧烈头痛、呕吐、视力急剧下降、动眼神经麻痹，甚至蛛网膜下腔出血、脑膜刺激征和颅内压增高、昏迷等危象。男性催乳素瘤患者常因血催乳素水平升高引起的症状轻、未能及时就诊，导致病程延长，直到肿瘤体积较大，压迫视交叉神经引起视力、视野障碍或腺瘤卒中出现剧烈头痛时才就诊而获得诊断。

    二、垂体催乳素瘤的实验室与影像学检查

    1.血清催乳素水平的测定：放射免疫、酶联免疫以及化学发光等测定方法目前均广泛地应用于临床测定血清催乳素水平，由于测定方法学的不同，催乳素的正常参考值范围常不一致，可根据各实验室的具体情况制定正常参考值，但目前尚缺乏催乳素测定方法标准化的研究。目前大多数临床内分泌实验室对于临床症状与体征较明显的催乳素瘤血清催乳素水平一般定于>200ng/ml，若催乳素水平>300ng/ml，结合鞍区MRI影像学检查，则可明确或肯定诊断催乳素瘤，但如催乳素水平<200ng/ml，需要与其他药物和（或）其他慢性疾病，甚至生理性原因导致的高催乳素血症作鉴别诊断。

    有的患者用药史非常隐匿，需要充分了解病史，如在使用消化系统药物、神经精神类药物和妊娠情况下，有时血清催乳素水平可>200ng/ml。在采血测定血清催乳素时，应避免所有可能导致催乳素水平升高的生理和药物因素。由于血清催乳素水平受许多生理因素和应激影响，因此测定血清催乳素水平应有严格的采血要求，一般在安静、清醒、无应激状态下，上午10～11时之间取血测定为宜，催乳素水平显著高于正常者一次检查即可确定，但当催乳素水平测定结果在正常上限3倍以下时，应重复检测2次以上，核实结果的可靠性。

    临床上常存在高催乳素血症但却缺乏相应可预期出现的临床症状，如无性功能减退、溢乳、闭经、骨质疏松等相关症状出现。这可能是因为高分子量催乳素（或巨分子催乳素）在循环中占主导的缘故，一般情况下催乳素是一种分子量为23kD的单链多肽，但其分子量也可以为更大的高分子量催乳素（50kD和150kD）。因分子量为150kD的催乳素，其生物活性很低，虽然循环测定催乳素水平较高，却较少出现相应的临床症状。通常情况下循环血液中以催乳素分子量22kD类为主。对高分子量催乳素血症的筛查可以通过对血清样本进行聚乙烯乙二醇沉淀完成。个别患者有典型高催乳素血症和垂体腺瘤鞍区占位的临床表现，而实验室测定催乳素值却很低或基本正常，可能因为催乳素水平太高造成high-dosehook效应（HOOK）现象，可通过用倍比稀释的方法重复测定患者血清催乳素水平。

    2.垂体催乳素细胞分泌储备功能评价：若临床上MRI检查发现存在鞍区占位，但血清催乳素水平仅轻至中度升高，也排除了其他促使催乳素分泌的生理与病理因素，此时往往需要评价与判断垂体催乳素细胞的分泌储备功能。较为常用的激发催乳素细胞分泌的方法有两种，分别是促甲状腺素释放激素（TRH）兴奋试验和甲氧氯普胺（胃复安）试验。（1）TRH兴奋试验：正常健康女性1次静脉注射TRH100～400μg,15～30min后催乳素较用药前升高5～10倍、促甲状腺素（TSH）升高2倍。而垂体催乳素瘤患者的催乳素升高不到1倍。（2）甲氧氯普胺试验：静脉注射甲氧氯普胺（胃复安）10mg，分别于注射前、注射后20、30和60min采血测催乳素水平。注射甲氧氯普胺后催乳素高峰出现于20～30min，正常男性催乳素峰值比对照值增加5～7倍，正常女性增加7～16倍；垂体前叶功能减退者甲氧氯普胺用药后催乳素水平改变不明显；可鉴别功能性泌乳和催乳素瘤，前者催乳素水平升高2～3倍，后者升高不明显。

    3.腺垂体、神经垂体及相应靶腺功能的评价：腺垂体功能的评价需测定FSH、LH、TSH、促肾上腺皮质激素（ACTH）、生长激素（GH）、催乳素水平，其中GH分泌储备功能评价需做胰岛素耐量试验（ITT），相应靶腺功能的评价应包括甲状腺功能、肾上腺皮质激素、性腺激素以及胰岛素样生长因子Ⅰ（IGF-1）/重组人胰岛素样生长因子结合蛋白3（IGFBP-3）的测定。神经垂体功能的基础评价应包括记录24h出入量、尿比重、血尿渗透压、电解质以及血浆抗利尿激素（ADH）的测定以初步确定是否存在尿崩症，以及随后用于确诊的禁水-加压试验。

    4.催乳素瘤的影像学检查：鞍区MRI薄扫与动态增强是目前影像学诊断垂体催乳素瘤最有价值的检查。实验室检查证实为轻度高催乳素血症而没找到明确病因或血清水平催乳素>100ng/ml均应行鞍区MRI薄扫与动态增强影像学检查，以排除或确定是否存在鞍区肿瘤和（或）压迫垂体柄的肿瘤以及空蝶鞍综合征等。MRI检查常规应包括薄层、小FOV的矢状位和冠状位T1WI序列，且需至少一个平面的T2WI。尽管临床上有时MRI平扫即可提出较确定的诊断，仍建议同时行鞍区增强检查，可发现直径3mm的微腺瘤，而且可显示下丘脑、垂体柄与邻近相关的结构特征，病变检出率更高，疑为微腺瘤时应行鞍区MRI动态增强检查，对于临床判断鞍区占位病变的性质有肯定价值。

    三、催乳素瘤的诊断与鉴别诊断

    催乳素瘤的临床诊断思路与其他内分泌疾病一致，通过详细询问病史与临床症状、仔细的体格检查，包括神经系统、眼底、视力、视野检查，相应的实验室检查、影像学检查等，对于垂体催乳素瘤的诊断提供重要依据，首先明确功能诊断，其次明确病变部位定位诊断，最后对病因进行鉴别诊断。在实验室检查中各种腺垂体激素（GH、催乳素、TSH、ACTH、FSH/LH）及其动态功能试验对诊断和鉴别诊断可提供一定的参考和疗效的判断，最终病因诊断取决于病理学检查。

    临床上应详细鉴别与排除继发的高催乳素血症。非催乳素瘤所致的继发性高催乳素血症的常见原因有生理性、药理性、病理性和特发性四大类，如发现催乳素水平<200ng/ml，需详细采集病史，针对性地从多方面了解可能导致高催乳素血症的生理性、药理性和病理性等继发原因。如仔细了解患者的月经史、分娩史、手术史，既往有无治疗消化疾病、精神疾病等服药史，采血时有无应激状态（如运动、情绪激动）等。

    四、垂体催乳素瘤的治疗策略

    治疗目标为抑制和纠正过多的催乳素分泌以及消除或减轻瘤体对鞍区的占位效应，防止肿瘤对邻近结构的损毁；尽可能多地保留垂体功能；如出现垂体功能低下应及时和恰当地应用靶腺激素替代治疗。应从肿瘤的解剖、病理生理和患者的全身情况来制定个体化的具体治疗措施。主要治疗方法有药物治疗、手术治疗、放射治疗三种方法。

    1.药物治疗：以多巴胺受体激动剂为主的药物治疗已成为国内外催乳素瘤的首选治疗，最常用的是溴隐亭，另有卡麦角林、喹高利特及培高利特已有国家用于临床。我国仅有溴隐亭被批准用于临床，本文主要复习溴隐亭的临床应用。

    溴隐亭是一种半合成麦角生物碱多巴胺受体激动剂，能够有效地减少催乳素的合成和分泌，并能缩小肿瘤体积，降低培养的催乳素肿瘤细胞的分化速率，延缓肿瘤细胞的生长。经过近30年的临床应用，业已证明溴隐亭治疗催乳素瘤的疗效与安全性，为有生育要求的催乳素瘤患者首选治疗药物。

    临床应用要点：溴隐亭治疗须从小剂量开始渐次增加，从睡前1.25mg开始，递增到需要的治疗剂量，如果副反应不大，患者耐受性较好，可在数天内增加到治疗量，也可较为缓慢递增至治疗剂量，常用有效治疗剂量为每日2.5～10.0mg，分2～3次餐中及睡前服用，多数患者每日5.0～7.5mg已有效，而大腺瘤的治疗剂量可能每日会超过10mg。药物剂量的调整可根据血清催乳素水平的变化来进行，达到疗效后可在3～6个月内分次缓慢减量到维持量，如果催乳素的水平和肿瘤体积在每日2.5mg溴隐亭治疗的情况下仍然稳定6个月以上，可以考虑再减剂量到最小维持量，大多数患者的最小维持剂量波动在1.25～2.50mg/d。患者在减量和维持治疗期间，应定期观察临床表现、催乳素水平和影像学改变。

    对于催乳素微腺瘤患者，如能耐受溴隐亭的副作用，几乎所有接受治疗的微腺瘤患者在开始治疗后数天或几周内催乳素分泌均可恢复正常，随后患者的性腺功能也逐步恢复，女性月经多在2～3个月内出现，有时可能在月经未来之前发生妊娠，因此已婚女性患者在有规则性月经恢复前，应注意非药物性避孕。若考虑生育，溴隐亭应优先选用，因为其为短效药物，妊娠一经证实即可停用。

    对于催乳素大腺瘤患者，可观察到溴隐亭治疗能使约80%患者的肿瘤缩小，接受溴隐亭治疗数天内就可以观察到视野的改善，如果早期进行MRI影像学观察，约2周左右就能发现肿瘤直径缩小。但与微腺瘤相比较，大腺瘤的催乳素水平可能不会完全恢复到正常，且肿瘤体积缩小与血清催乳素水平关联性并不一致，血清催乳素水平下降早于肿瘤体积的缩小，如果体内催乳素水平不下降，肿瘤的体积一般也不会缩小。随着催乳素的下降，肿瘤体积的缩小，患者的腺垂体功能也会不断改善，男性患者检查会发现血清中睾酮水平升高，精液质量改善，A级与B级精子的数量逐渐增加，而女性患者月经周期逐渐恢复，已婚女性患者发生妊娠的概率增加。

    溴隐亭的不良反应主要是恶心、呕吐、头晕、头痛、便秘，多数患者短时间内可消失，可用小剂量起始逐渐加量的给药方法以减少副作用，在递增剂量时如出现不耐受现象，可减少递增剂量或延缓递增时间。大剂量时可能发生雷诺现象和心律异常。最严重的不良反应是初始剂量时少数患者发生体位性低血压，故开始时剂量一定要小，服药时不要做可导致血压下降的活动如突然起立、热水淋浴或长期浸泡在水中。溴隐亭治疗期间不要同时使用导致催乳素升高的药物（如治疗胃病的药物）。长期服用高于30mg/d剂量时，个别患者可能发生腹膜后纤维化。阴道内应用溴隐亭以减少不良反应已有报道。

    应该强调的是多巴胺受体激动剂只是使催乳素瘤可逆性缩小，抑制肿瘤细胞生长，长期治疗后肿瘤可出现纤维化。若骤然停止治疗后，催乳素瘤会恢复生长，高催乳素血症可再次出现，因此需要长期小剂量维持治疗，应慎重对长期病情稳定的催乳素瘤患者作临床治愈的结论。治疗具体疗程应个体化，原则上是逐步减量，不可骤然停药，每2～3个月定期随访，以防催乳素瘤复发，国外有学者主张在血清催乳素水平恢复正常后2～3年再减量，减至维持剂量治疗1～2年后，如血清催乳素水平不再升高时（即初治期＋维持期约5年）可酌情考虑停药。

    业已观察到接受过溴隐亭治疗的催乳素瘤患者瘤体中有血管周围纤维化表现，认为这种纤维化可能会造成手术切除肿瘤困难。但也有学者发现前期溴隐亭治疗对手术成功率并没有影响，相反，溴隐亭却是催乳素大腺瘤经蝶窦显微手术的一种有效前期辅助治疗手段。

    对溴隐亭抵抗、治疗效果不满意或不能耐受的患者，以及严重视交叉压迫的患者可以改用卡麦角林、喹高利特或培高利特具有高效、长效的D2受体特异性激动剂或者直接选择手术治疗。

    2.催乳素瘤在妊娠时的处理：正常垂体在妊娠时会增大，至妊娠末期时垂体大小可达原来的136%。催乳素瘤在妊娠时也会增大。从视野出现异常检查估计妊娠相关的肿瘤增大的发生率，微腺瘤女性患者约为1.4%，大腺瘤女性患者约为16%。另有报道估计大腺瘤增大的危险性高达36%。虽然多巴胺激动剂溴隐亭已被用于妊娠期间防止肿瘤增大，但用药仍需谨慎，尽可能减少致命剂量的药物暴露。因此，在催乳素瘤妊娠情况下，应该由多科医师（包括神经外科、内分泌科、妇产科、眼科）针对个体共同制定和讨论各种治疗的利弊。对于催乳素微腺瘤患者，妊娠试验阳性时应及时停用多巴胺激动剂药物治疗，妊娠期间定期检测视野，产后6周行鞍区MRI检查；对于催乳素大腺瘤患者，肿瘤直径≥10mm，妊娠后可酌情考虑用溴隐亭治疗，以免肿瘤明显长大，如用溴隐亭治疗后，视野缺损继续扩大，则应考虑经蝶窦手术治疗或早期引产。建议妊娠期大腺瘤患者均应每2个月复查一次正式的视野测定，弱视力受到威胁或出现垂体卒中（肿瘤出血）应考虑大剂量类固醇或经蝶窦手术治疗，大腺瘤患者产后6周也应行鞍区MRI检查。

    没有证据表明其他多巴胺激动剂安全性较溴隐亭低，但妊娠期服用其他多巴胺激动剂还没有足够的循证医学证据。为避免妊娠期间发生肿瘤增大相关神经并发症，推荐催乳素瘤女性患者在计划怀孕前应测试对多巴胺激动剂的敏感性。如果肿瘤对多巴胺激动剂不敏感，且相应肿瘤较小，采取手术治疗为宜。如催乳素大腺瘤对药物治疗不敏感，又向鞍上生长压迫视交叉，妊娠后视力受损的可能性更大，就有必要在计划妊娠前行手术治疗。

    3.手术治疗：经蝶窦入路手术切除催乳素瘤在20世纪70年代早期重新兴起，也是微腺瘤和大多数大腺瘤的首选术式，开颅手术仅用于肿瘤在鞍区有广泛侵袭的病例，开颅手术由于肿瘤本身的广泛侵袭和手术并发症，出现的后遗症较多和手术死亡率也相对较高。

    手术适应症包括对多巴胺激动剂抵抗的催乳素瘤患者（催乳素瘤对多巴胺激动剂的反应个体差异较大，对溴隐亭、培高利特和卡麦角林抵抗的患者大约分别为24%、13%和11%）、部分不能耐受多巴胺激动剂副作用的患者、用于无功能垂体腺瘤、合并有高催乳素血症的其他非催乳素细胞腺瘤、腺瘤已严重压迫视交叉与视神经者、在充分知情各种治疗的利弊后患者仍坚持首选手术而拒绝药物治疗者，以及妇女在妊娠期间催乳素大腺瘤增大到可能威胁视力时的预防性经蝶窦入路手术。

    与其他功能性垂体腺瘤一样，手术治疗催乳素瘤的成功率与肿瘤大小和血清催乳素水平成反相关。虽然催乳素微腺瘤占位病变的手术完全切除率较高，但高催乳素血症的复发率也相对较高，目前估计催乳素微腺瘤病变在手术完全切除后（初被误认为治愈）又复发高催乳素血症约占17%，微腺瘤手术死亡率约0.3%，术后并发症约0.4%。一般来说微腺瘤手术安全性较高，但相对治愈率高的病例其并发症也相应增多，主要包括腺垂体功能减退、出血、脑脊液鼻漏、中枢性尿崩症以及感染等。随着神经导航技术及内镜等仪器设备的发展、微创技术水平的提高使经蝶窦入路手术更精确、损伤更小、并发症也随之减少，因此，经蝶窦入路手术也是催乳素瘤患者除药物治疗之外的另一选择。微腺瘤的经蝶窦入路手术临床治愈率在高水平的神经外科中心可以达到60%～90%，但需要强调的是，在不同的医院和不同的神经外科医师之间可以有较大的差异。

    临床上催乳素大腺瘤难以达到完全切除，尤其是大的侵袭性腺瘤，大腺瘤患者术后血清催乳素正常率仅有32%，其中复发率又达19%。在手术后催乳素水平没有恢复正常的大腺瘤患者，术后几乎全部复发。催乳素瘤大腺瘤手术的死亡率<1%，手术后并发症在6%左右。对手术后催乳素没有恢复正常的患者，应该及时联合服用溴隐亭或其他长效多巴胺类似药物治疗。仍需要强调的是，手术者的经验非常重要，较少做此类手术的神经外科医师的手术治愈率并不乐观。

    虽然多巴胺激动剂为大多数希望生育的女性催乳素瘤患者的首选治疗，但在下列情况下，仍然可以考虑首选手术治疗：对强烈希望生育，同时不能耐受溴隐亭的患者；患者不希望服药或服药依从性差；服药后，催乳素下降不明显或仍在进展性升高的患者，应该考虑选用经蝶窦手术切除肿瘤。

    4.放射治疗：对垂体催乳素瘤，放射治疗的应用有限，既往资料显示，放射治疗后仅25%的患者催乳素水平恢复正常，而垂体功能减退发生率随时间累积可达12.5%～80.0%，另外还可能有视神经和下丘脑功能的损伤。鉴于药物治疗疗效显著，放射治疗已很少用于催乳素瘤的治疗。主要适应症为：经过药物和手术治疗后，肿瘤仍迅速生长或仍有肿瘤残余的患者；或不能耐受药物治疗副作用的患者；有手术禁忌或拒绝手术的患者以及部分不愿长期服药的患者。

    放射治疗的方法常分为传统放射治疗与立体定向放射外科治疗两类。传统放射治疗又包括普通放射治疗、适形放射治疗。立体定向放射外科治疗包括γ-刀、X-刀、质子射线等技术。传统放射治疗因照射野相对较大，多会出现迟发性全垂体功能减退等并发症，仅用于侵袭性巨大催乳素瘤的术后辅助治疗。立体定向放射外科治疗适用于肿瘤与视交叉之间的距离大于3～5mm，且边界清晰的小型肿瘤，巨大腺瘤在放射治疗后可能因组织放射性炎性肿胀，会加重压迫视交叉与视神经，可导致视力的进一步损害。一次性治疗剂量可能需达到18～30Gy。多巴胺激动剂可能具有放射保护作用，建议在放射治疗催乳素瘤期间宜停用多巴胺激动剂治疗。立体定向放射外科治疗后，2年内也仅有25%～29%的患者血清催乳素恢复正常，多数患者可能仍需要更长时间随访或继续用多巴胺激动剂药物治疗。

    约有12%～100%的患者在传统放射治疗2～10年后出现下丘脑-垂体功能减退，另有1%～2%的患者可能会出现视力障碍或放射性颞叶坏死。立体定向放射外科治疗后也可损伤下丘脑-垂体功能，出现垂体功能减退和视力障碍。应特别强调的是放射治疗对育龄期催乳素瘤女性患者生育能力的影响较为严重。

    5.治疗后的随访观察：多巴胺激动剂治疗催乳素瘤后大多数患者的临床生化指标与症状都会有显著的改善，约80%的大腺瘤可缩小，但无论是血清催乳素水平的下降抑或是腺瘤体积的缩小，临床观察到呈可逆性的表现，因此，需长期用药维持治疗，停用溴隐亭后2年内多数患者高催乳素血症可能复发，腺瘤会继续生长。停药后绝经（雌激素水平下降）可能是催乳素瘤不复发的一个因素，但催乳素瘤是否复发与年龄、性别、初始用药剂量等均无定论。

    催乳素微腺瘤患者在初治期，如血清催乳素水平已降至正常、月经周期恢复后，其有效初始治疗剂量应维持3～6个月不变，如此时病情仍稳定可酌情考虑减量；而大腺瘤患者则应复查鞍区MRI，确认瘤体已明显缩小，且血清催乳素正常后也可开始减量。减量应遵循缓慢、渐进、小剂量的原则，不可骤然停止或超大剂量减量，一般每8～10周左右减1次，每次递减量仅1.25mg，以使血清催乳素水平正常的最小剂量为维持量，每3～6个月复查血清催乳素水平以确认该最小维持剂量是否有效。在维持治疗期间，如若再次出现月经紊乱或血清催乳素水平升高，应查找如药物、妊娠等原因，必要时复查MRI，但如血清催乳素正常而腺瘤体积不缩小，应重新评估是否为非催乳素瘤或混合性垂体腺瘤，而需考虑手术或放射治疗。

    催乳素瘤大腺瘤在治疗前须常规作视野检查，发现有视野缺损的患者，初治期即复查视野以明确药物对视野的改善程度，如视野缺损严重的在初治期可每周查2次视野（已有视神经萎缩的相应区域的视野会永久性缺损）。对多巴胺激动剂敏感的患者，通常在2周内可改善视野，但存在明显的个体差异。对视野缺损无改善或只有部分改善的应在多巴胺激动剂治疗后1～3周内复查MRI以决定是否需要经蝶窦手术以缓解肿瘤的鞍区占位效应对视交叉的压迫。

    催乳素瘤无论手术抑或放射治疗后，也应积极随访和处理相关并发症，均需要进行全面的垂体与靶腺功能的评估。如存在垂体与靶腺功能减退的患者需要及时、恰当地给予相应靶腺激素替代治疗。手术后3个月应行MRI检查，配合垂体-靶腺功能的评估，可了解肿瘤的切除程度与是否复发，以后每6个月可酌情复查一次，如术后仍有肿瘤残余和（或）高催乳素分泌的患者，需要及时采用多巴胺激动剂治疗，必要时可考虑辅助放射治疗。

    五、结语与展望

    尽管垂体催乳素瘤的诊疗策略涉及分子病因学、临床诊断、临床综合治疗等方面，但近年的研究热点多集中在对多巴胺激动剂抵抗的催乳素瘤以及侵袭性腺瘤的新治疗策略，因此，探索催乳素瘤治疗新靶点、分子病因学的治疗手段与新的综合临床治疗策略势在必行。多巴胺激动剂抵抗的催乳素瘤细胞上可表达生长抑素受体，故有使用新型生长抑素类似物治疗的策略。治疗胶质瘤的化疗药物替莫唑胺用于多次复发的巨大侵袭性催乳素瘤已有成功治疗的个案报道。业已发现人类与啮齿类垂体催乳素瘤均表达高水平的核受体如过氧化物酶体增殖物激活受体-γ（PPAR-γ）、视黄酸受体（retinoicacid receptor，RAR）以及雌激素受体，上述核受体可能成为潜在的药物治疗新靶点。已有研究观察到在体外格列酮类（PPAR-γ的人工合成配体）对雌激素诱导的大鼠催乳素瘤细胞的生长有抑制作用，另外，探索针对雌激素和（或）雌激素受体的药物治疗已带来新希望。（垂体催乳素瘤的临床特征与诊疗决策 钟历勇）