胰腺囊性肿瘤（pancreatic cystic tumor，PCT）是少见的胰腺外分泌肿瘤，包括胰腺浆液性囊腺瘤、胰腺黏液性囊腺瘤和囊腺癌。我院外科自1985年1月至2006年12月间共收治胰腺囊性肿瘤（PCT）患者11例，现就本组11例胰腺囊性肿瘤（PCT）的临床资料进行分析并结合文献，对胰腺囊性肿瘤（PCT）的诊断及治疗问题进行探讨。

    1.临床资料

    1.1 一般资料

    本组男5例，女6例，年龄为19～71岁，平均49岁。病程10d至21年。上腹隐痛或饱胀不适10例，上腹部扪及肿块3例，发热1例。无症状、仅在体检时被发现1例。既往有腹部外伤史2例。合并肾囊肿2例。肿瘤位于胰头部4例，胰体尾部5例，全胰2例。

    1.2 辅助检查

    全组B超检查9例，均显示胰腺囊性占位性病变，包膜完整，单囊或多囊，多数囊内有分隔。CT检查11例，均显示胰腺囊性肿块，边界清楚，囊肿有分隔，4例呈多房性，囊壁厚薄不均，3例囊壁有钙化。本组均未做逆行胰胆管造影和核磁共振成像检查。6例检查血清癌胚抗原均正常，4例检查囊液CEA均升高，但全组均未作血清和囊液的CA199检查。血糖升高3例，全组11例血、尿淀粉酶均正常。

    1.3 病理检查

    11例囊性肿瘤中7例为单发囊性，4例为多发囊性。瘤体直径最小为4cm，最大为11cm。胰腺黏液性囊腺瘤6例，浆液性囊腺瘤2例，黏液性囊腺癌3例。

    2.结果

    本组11例中术前诊断为胰腺囊性肿瘤（PCT）仅6例，误诊为胰腺假性囊肿4例，误诊为胆总管囊肿1例，误诊率为45.4%。全组均行手术治疗，其中8例良性肿瘤中行胰头部囊性肿瘤切除术2例，胰体尾部切除和脾切除术1例，囊性肿瘤局部切除术2例，囊肿空肠RouxY吻合术3例，其中有1例患者术后并发胰性腹水，经腹腔置管引流及使用抑制胰腺分泌药物等治疗后好转出院，其余患者均无手术并发症，全组无手术死亡。3例胰腺黏液性囊腺癌患者行胰体尾部切除和脾切除术1例，因胰腺囊腺癌晚期伴囊内出血坏死，无法手术切除，仅行囊壁活检、囊腔内置管引流术1例，另有1例患者21年前曾在我科行胰尾部囊腺瘤空肠RouxY吻合术，本次因发热2周、左上腹痛9d入院，CT示胰尾部囊性肿块，再次行胰腺体尾部、脾、空肠桥襻切除术，术后病理报告：胰尾部黏液性乳头状囊腺癌，浸润脾脏被膜，考虑为胰腺粘液性囊腺瘤内引流术后癌变。本组术后随访6例，随访时间1～7年，其中2例胰腺黏液性囊腺癌已分别随访2年和3年半时间，均健在。另外1例胰腺黏液性囊腺癌和4例囊腺瘤患者失访。

    3.讨论

    胰腺囊性肿瘤（PCT）临床较少见，约占胰腺囊性疾病的10%～15%，占胰腺肿瘤的1%，囊腺瘤与囊腺癌之比约为1.5∶1。本病多见于女性，本组女性占54.5%。临床表现主要有上腹部疼痛，闷胀不适，上腹部肿块等。约10%～30%的患者无任何症状，仅在体检时被发现，但本组仅1例无症状。本组伴有糖尿病3例，占27.3%。

    3.1 胰腺囊性肿瘤（PCT）的诊断

    胰腺囊性肿瘤（PCT）临床误诊率较高，本组高达45.4%，但均为早年收治的患者，当时缺乏有效的影像学检查手段及对该病缺乏足够的认识。目前胰腺囊性肿瘤（PCT）的诊断主要依赖影像学检查。腹部B超和CT可显示肿瘤部位、大小及其与周围脏器间的关系，还可显示病灶呈单囊或多囊，并可观察囊内容物、囊壁及其间隔等的形态特征，囊腔呈多房性是胰腺囊性肿瘤（PCT）的可靠征象之一，有助于本病的诊断与鉴别诊断。B超和CT还可提示有无肝脏或腹腔淋巴结转移。本组B超检查9例、CT检查11例，均显示胰腺部位囊性肿块，边界清楚，囊肿有分隔，囊壁厚薄不均，4例呈多房性，3例囊壁有钙化。我们认为B超是诊断本病的首选方法，当B超提示本病时，可进一步做CT增强扫描，观察囊壁血供等情况。何新红等报道MRI对胰腺囊性肿瘤（PCT）的诊断具有高度敏感性，对术前定性很有价值。由于胰腺囊腺癌具有较丰富的血供，可行选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影检查以资与胰腺假性囊肿（PPC）以及血供不丰富的胰腺癌相区别。ERCP检查有助于鉴别慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿（PPC）、胆总管囊肿和胰腺导管内癌，但对囊腺癌与囊腺瘤的鉴别帮助不大。本组11例均未行MRI、血管造影和ERCP等检查，也是导致误诊的重要原因之一。

    胰腺囊性肿瘤（PCT）与胰腺假性囊肿（PPC）的鉴别要点：
    ①胰腺囊性肿瘤（PCT）多无胰腺炎和胰腺损伤史，以女性年长者多见，而胰腺假性囊肿（PPC）则多见于男性青壮年，常有胰腺炎和胰腺损伤史。但本组2例胰腺囊性肿瘤（PCT）患者曾有腹部外伤史，增加了鉴别难度。
    ②胰腺囊性肿瘤（PCT）血清淀粉酶正常，而胰腺假性囊肿（PPC）在急性期常有淀粉酶升高。
    ③B超和CT检查：胰腺囊性肿瘤（PCT）一般为多囊或有分隔，囊壁光整且厚薄不均，常有囊壁钙化，与邻近脏器很少粘连，胰腺其他部位正常。而胰腺假性囊肿（PPC）囊壁厚、不透明，多为单个，可与邻近脏器粘连。本组4例肿瘤呈多房性，3例囊壁有钙化。
    ④ERCP检查可显示胰腺囊性肿瘤（PCT）胰管被堵塞或有胰管移位，囊肿与胰管多不相通，但约有70%的胰腺假性囊肿（PPC）急性期多与胰管相通。因此，术前可凭借ERCP检查进一步将胰腺囊性肿瘤（PCT）与胰腺假性囊肿（PPC）和胆总管囊肿相鉴别，但遗憾的是本组均未做ERCP检查，导致术前误诊率较高。
    ⑤胰腺囊性肿瘤（PCT）血管造影显示囊壁血管丰富或包绕、有肿瘤血管或血管性包膜，而胰腺假性囊肿（PPC）则血管很少或血管受压移位。但本组也均未做该项检查。
    ⑥囊壁活检如有上皮内衬应考虑为肿瘤，否则为胰腺假性囊肿（PPC）。
    ⑦经充分减压引流后，囊肿仍持续存在、不缩小，则提示为坚硬的肿瘤性囊壁，且可能为恶性。
    ⑧囊液检查：B超引导下或术中直接抽取囊内液体测定淀粉酶、CEA、CA199以及作细胞学检查，有助于胰腺囊性肿瘤（PCT）与胰腺假性囊肿（PPC）的鉴别。胰腺囊性肿瘤（PCT）囊液清而粘，淀粉酶正常，而CEA或CA199可明显升高，脱落细胞学检查有诊断意义；胰腺假性囊肿（PPC）囊液灰白或阴沟水样，淀粉酶含量高。本组4例胰腺囊性肿瘤（PCT）囊内液CEA均升高，但很遗憾均未做CA199和脱落细胞学检查。
    ⑨术中探查：胰腺囊性肿瘤（PCT）与邻近脏器少有粘连，常为多囊性，囊壁厚薄不均，囊壁多有钙化，切面呈多房性，不与胰管相通。囊内含有不同浑浊度和粘稠度的液体。胰腺假性囊肿（PPC）与周围脏器粘连紧密，常呈单腔，囊壁厚度较均匀一致，囊液大多浑浊。但确诊仍有赖于术前、术中和术后病理学检查。术中活组织检查应特别强调多处取材，方能确定其性质。

    3.2 胰腺囊性肿瘤（PCT）的治疗

    胰腺浆液性囊腺瘤绝大多数为良性，可作肿瘤局部切除术，但近年报道也有恶性的可能，约占浆液性囊腺瘤的3%。胰腺黏液性囊腺瘤具恶性倾向，为癌前病变，或本身即为恶性肿瘤，故应按恶性肿瘤处理为妥。胰腺囊腺癌恶性程度较低，以局部浸润为主，发展较慢，转移较迟，手术治疗效果较好，因此多主张积极手术治疗。对肿瘤位于胰头部者可行胰头十二指肠切除术，对肿瘤位于胰体尾部者则行胰体尾部切除加脾切除术，如为良性囊性肿瘤患者，也可保留脾脏。术中应尽可能保持肿瘤完整性切除，否则有导致肿瘤腹腔内种植性播散之虞。

    胰腺囊性肿瘤（PCT）原则上不应行囊肿内引流或外引流术，对于胰腺囊腺癌，更不可轻易行囊肿内引流或外引流术，因为引流术达不到手术治疗目的，反而会增加囊肿感染的机会，甚至导致肿瘤扩散转移，延误根治性手术的时机。但本组行囊肿引流术4例，其中囊肿空肠RouxY吻合术3例，有1例已随访7年，疗效满意。另1例晚期囊腺癌患者行囊肿活检、囊腔内置管引流术。我们认为，对囊肿巨大或病灶累及全胰的多发性胰腺囊性肿瘤患者、特别是老年患者伴有并存病或手术耐受性较差者，为缓解症状，也可将内引流或外引流术作为权宜之计，但应严格掌握其适应症。本组有1例患者行胰尾部囊腺瘤空肠RouxY吻合术后21年才发现癌变，可见其癌变过程是较为漫长的。对于巨大胰腺囊腺癌无法切除者，曾有作者采用经囊腔内置管化疗后，再行二期根治手术的报道，但本组尚无这方面的经验。