病例简介
 

    病史

    患者男性，41岁。

    2012年12月患者无明显诱因出现皮肤黄染、尿色深黄。腹部CT示：胰头增大，考虑占位，伴胆囊增大，胆总管、主胰管扩张。糖类抗原（CA）19-9135.3U/ml.

    2013年1月在外院全麻下行剖腹探查，术中见胰腺肿块与周围血管关系密切，右肝内占位，考虑胰腺肿瘤肝转移，遂行右肝肿瘤切除、胆肠+胃空肠+肠肠吻合术，手术顺利。病理回报：肝（右叶结节）组织内见黏液腺癌浸润。

    2013年3月患者上腹部疼痛，疼痛数字评分（NRS）4分。入院诊治。查体：卡氏体能状态评分（KPS）80分，皮肤巩膜无黄染，淋巴结不肿大，腹部正中皮肤表面见一“L”型手术瘢痕，愈合良好。腹软，上腹部压痛、无反跳痛，无包块。肝脾肋下未及，移动性浊音（-）。入院后辅助检查

    血CA19-9203.1U/ml.

    腹部CT示：胰头肿块较2012年12月增大；肝右叶异常密度影；腹膜后小淋巴结（图1）。

    腹部磁共振成像（MRI）示：胰腺钩突部占位性病变，考虑胰腺癌，累及胃右动脉、肝总动脉，肝门、腹膜后多发肿大淋巴结，左肾上腺转移瘤；肝右后叶异常信号，考虑血管瘤，不除外转移瘤可能；肝右前叶包膜下高信号，考虑为转移瘤。诊断

    胰腺恶性肿瘤伴肝脏、腹膜后淋巴结、肾上腺转移；胆肠吻合术后；肝转移瘤术后治疗

    2013年3月18日至4月16日

    患者接受螺旋断层放疗，具体计划：影像可见胰腺病灶及转移灶定义为大体肿瘤靶体积（GTV），GTV各方向外扩5mm定义为临床靶体积（**），考虑到摆位误差和系统误差，结合我科长期临床经验，将**各方向外扩5——8mm定义为计划靶体积（PTV），胰腺病灶PTV/**/GTV分别为50Gy/60Gy/70Gy/20f,肝转移灶PTV1/**1/GTV1为50Gy/60Gy/70Gy/20f（图2），腹膜后淋巴结PTV2/**2/GTV2为45Gy/50Gy/60Gy/20f,左肾上腺转移病灶PTV3/**3/GTV3为45Gy/50Gy/60Gy/20f.

    自放疗开始服替吉奥，50mg/次，2次/日，连用2周停1周。血白细胞最低3.4×109/L,其余无异常。治疗结束时患者腹痛消失，无明显恶心、呕吐等不适。随访

    2013年5月CA19-96.59U/ml,腹部CT示：胰腺病灶略缩小，密度减低，未见新发病灶。患者一般状况较好，无腹痛，食欲可。

    2013年6月患者停止口服替吉奥胶囊。

    2013年7月CA19-9393.25U/ml,腹部CT无明显变化。正电子发射体层摄影（PET-CT）示：胰腺头部形态饱满，FDG代谢未见明显增高（图3）。患者上腹稍有不适，食欲可。

    2013年11月患者出现上腹部疼痛，复查CA19-91620U/ml,腹部MRI示：肝内多个占位，考虑转移，在当地行吉西他滨静脉化疗。分析讨论Q1患者的诊断问题

    该患者因胰腺占位无法切除，术中未取胰腺肿瘤活检，肝内切除病灶病理证实为黏液腺癌。因此，该患者转移性胰腺癌为临床诊断。胰腺癌临床诊断目前尚无统一标准，而且目前医学规定无病理诊断不可以放疗，这直接影响其优势的发挥。所以，积极行病理活检很有必要。但众所周知，胰腺癌穿刺活检风险高、难度大，实际外科术中判断不能切除时也有部分病例未取活检。面对这一难题和现状，在目前胰腺癌临床诊断水平和影像技术水平较高，且采用放疗对胰腺癌患者利大于弊的情况下，对部分穿刺活检极其困难的患者，笔者认为：适合放疗的患者，能取活检尽量取，开展临床研究项目必须取；对于活检风险大或不能取活检的患者，在知情同意的前提下，临床治疗可酌情考虑。

    Q2放疗指征及目的

    患者为胰腺癌多器官转移，Ⅳ期。根据2013年美国**综合癌症网络（NCCN）指南，对身体状态好的患者行单药或多药全身化疗，对身体状态差的患者予单药化疗或最佳支持治疗，转移性胰腺癌出现梗阻、疼痛者可行姑息性放疗。该患者中度腹痛，一般状态可，肿瘤所在部位和转移病灶数目可接受放疗。作为一种局部治疗方式，放疗的局部控制疗效显著。国际Ⅲ期临床试验显示局部晚期胰腺癌放化疗同步的局部控制率明显优于单纯化疗（74.0%对40.0%）。我院采用螺旋断层放疗（HT）高剂量模式治疗胰腺癌的Ⅰ——Ⅱ期临床试验显示，局部控制率为90.91%,患者疼痛缓解率达80.0%.经全科讨论决定对该患者在全身化疗同时对原发灶和转移灶行选择性放疗以姑息控制可见病灶，缓解疼痛。

    Q3放疗剂量选择及技术特点

    由于胰腺周围胃肠道的剂量限制，采用常规放疗技术剂量很难提高。NCCN指南中局部晚期胰腺癌同步放化疗时放疗总剂量45——54Gy,1.8——2.5Gy/f,姑息放疗总剂量为25——36Gy,2.4——5Gy/f.HT为一种特殊的调强放疗（IMRT），其兆伏级CT（MVCT）扫描系统，可实现图像引导放疗（IGRT）。我院根据HT特点及既往伽马刀治疗胰腺癌的经验，采取靶区内剂量递增模式优化放疗剂量，分别给予PTV、**和GTV50Gy、60Gy和70Gy,15——20次，5次/周。根据放射生物有效剂量（BED）换算公式，BED=dn（1+d/α/β），d为分次剂量、n为分次数。假设胰腺肿瘤的α/β值=5,则达到肿瘤根治常规剂量70Gy的BED为98Gy,达到控制亚临床病灶的常规剂量60Gy的BED=84Gy.故胰腺癌放疗关键是提高BED.由于HT的剂量分布优势，可在一个计划中实施多病灶放疗，简化了治疗程序。

    Q4同步放疗的化疗方案选择

    基础实验证实替吉奥与其他5-氟尿嘧啶类药物一样具有放疗增敏作用。口服替吉奥能够模拟持续输注氟尿嘧啶的抗肿瘤作用，而且方便有效。胰腺癌标准化疗方案多推荐吉西他滨，2013年国外文献报告了一项替吉奥对比吉西他滨治疗晚期胰腺癌的Ⅲ期临床试验，显示替吉奥1年生存率非劣于吉西他滨（40.7%和35.4%）。因此替吉奥适合与放疗联合使用，以提高治疗转移胰腺癌的预后。

    小结

    临床中40%——60%的胰腺癌患者初诊时已经转移，即使标准的化疗药物疗效也不满意，中位生存时间仅6个月。在本例转移性胰腺癌患者治疗中，我们利用HT的技术特点，对多处病灶给予高剂量照射，并配合化疗控制体内微小病灶。患者在治疗期间未出现严重的急、慢性副反应，腹部疼痛经治疗后消失，短期疗效明显。从治疗起始已随访生存12个月。显示现代高剂量放疗对转移灶数目少、体积小的胰腺癌，在去除局部症状、提高局部控制率的同时可能进一步提高生存。尽管本例只是个案，但为进一步研究现代放疗在转移性胰腺癌中的应用提供了思路。