【DOC】病史采集及病例分析(心内科) - 医学资源下载
资源作者：cellyks
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上传日期：2012-06-12 14:46:09

【doc】病史采集及病例分析(心内科) 病史采集(心内科)： 简要病史一：男性，57岁。“突发胸痛3小时”入院。 （要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。） 初步诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死 答案：（一）现病史 1、 根据主诉及相关鉴别询问 （1） 诱因：有无体力活动、情绪波动等。 （2） 胸痛特点：胸痛性质、部位、持续时间、有无放射、缓解因素等。 （3） 伴随症状：有无气促、心悸、咳嗽、咯血、黑矇、晕厥、腹痛、呕吐等。 （4） 一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。 2、 诊疗经过 （1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、全胸片、血常规、心肌酶、cTnI、 D-二聚体等 （2）治疗情况，效果。 （二）相关病史 1、食物、药物过敏史。 2、与该病有关的其他病史：有无高血压、糖尿病史，有无烟酒及其他不良嗜好。工 作性质及环境。 3、 家族中有无类似病史者。 简要病史二：男性，68岁。“反复头昏、头痛15年，加重2天”入院。 （要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。） 初步诊断：高血压病 答案：（一）现病史 1、 根据主诉及相关鉴别询问 （1） 诱因：有无情绪波动、劳累、失眠等。 （2） 症状特点：头痛性质、部位、持续时间，有无视物模糊、旋转，有无恶心、 呕吐等。 （3） 伴随症状：有无胸闷、胸痛、心悸、气促，有无肢体活动障碍、言语障碍 等。有无黑矇、晕厥。 （4） 一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。 2、 诊疗经过 （1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：血压水平、心电图、全胸片、心脏彩超、 头颅CT、血常规、尿常规、肾功能、电解质等。 （2）治疗情况，效果。 （二）相关病史 1、食物、药物过敏史。 2、与该病有关的其他病史：有无糖尿病、肾脏疾病、脑卒中史，有无烟酒及其他不 良嗜好。妊娠情况（女性）。工作性质及环境。 3、 家族中有无类似病史者。 【doc】病史采集及病例分析(心内科)

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