惊心动魄的一台手术！这个病例又给我涨了教训
2022-10-16 19:30
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来源：听李医生说
作者：爱爱医小编
责任编辑：爱爱医小编
[导读] 让医生手心冒汗的病人！
来了一个30岁的男性患者，说是肚子痛，痛了一天了，本以为睡一觉会好一些，没想到半夜更痛了，没办法，只好打车来医院急诊。接诊的老马，一个在急诊科摸爬滚打了十多年的急诊科老兵，说他最怕遇到腹痛的病人，因为腹痛的病因千千万，稍不留意就会掉坑，甚至引火烧身。“从中午开始，到现在差不多有10个小时了”患者皱着眉头，手捂住肚子说，看得出他是真的疼痛。这里，患者指着自己的右下腹，说胀胀地痛，有时候重一些，有时候轻一些。患者犹豫了一下，说不是的，最开始是肚脐周围痛。但后面好像又缓解一些了，反而是右下腹这里痛得最厉害。老马听患者这样描述，心里大概有个数了。搞不好就是个典型的阑尾炎，急性阑尾炎的患者一开始多数是肚脐周围疼痛，后面病情进展了才会变成右下腹疼痛。有的，有恶心，想吐，没吐出来，今天没怎么吃东西，肚子也空空的，没什么好吐了。患者愁眉苦脸，表情有些狰狞，看来真的痛得不轻。所以他接着说，医生能不能先给用些止痛药，让我舒服些再说可以么。老马拒绝了他的请求，说你现在腹痛原因还不明确，而且你现在总体情况还行，生命征是稳定的，我不能贸然给你用止痛药，止痛药会掩盖真实的病情，我们做个检查后再给你用些药吧。患者似懂非懂地点头，看得出额头上已经在冒汗了。护士也量完了体温，38.2°C，有点发烧。老马给患者查了腹部，腹肌有点紧张，不是太厉害。老马用手指在患者的右下腹阑尾所在点（麦氏点）压了一下，患者哇哇痛得叫了出来。嗯，这样看来真像急性阑尾炎了。又做了几个其他的体格检查，老马初步给患者的诊断是急性阑尾炎。会不会是其他问题？急性胆囊炎？肠梗阻？肠穿孔？胰腺炎等等？不像。老马自己内心敲定了注意。先去做个B超吧，看看腹部情况，如果看到明确是阑尾炎可能需要手术切掉阑尾的。老马给患者提前做了心理预设。老马说，阑尾炎也可以保守治疗，多数人也可能会好转，但有风险，万一保守治疗不好发生阑尾化脓、坏疽、穿孔等，到时候手术就更加复杂了。本来没有并发症的阑尾炎手术是很简单的，一旦有并发症了，就考究我们外科医生的技术了。患者不置可否，先做检查吧。做B超前，护士过来抽了血送化验。患者的阑尾看起来还是不错的，没有明显的肿胀，形态完好，起码B超室的医生认为不像是急性阑尾炎，这是个无辜的阑尾啊，看起来还是很单纯很完好的。
老马皱眉头了，竟然不是阑尾炎。看来临床症状也不总是那么可靠啊，患者明明有典型的转移性右下腹疼痛病史，查体阑尾麦氏点也是压痛明显，竟然不是急性阑尾炎。老马一开始不是太相信，动员患者再做个CT，看清楚一点。B超有时候会受到很多因素影响，看错了也是不足为怪的。CT则靠谱的多。老马之所以动员患者进一步做CT，是因为B超出了没看到阑尾炎，还说看到了有胆囊炎，胆囊结石。典型的胆囊结石、急性胆囊炎会有右上腹疼痛，你说一个右下腹疼痛的患者是胆囊炎，老马一时半会没办法相信。而且刚刚查体时患者的肝区、胆囊区叩痛都是不明显的，如果真有胆囊炎症，按理来说你在患者右上腹用拳头叩击，震动了胆囊，可能会导致疼痛加重的。还有一个让了老马怀疑胆囊炎的原因是，老马刚刚给他做了墨菲征检查，结果是阴性的，不像急性胆囊炎。谁知，就在老马左手拇指用力往下压，同时嘱咐患者深吸气时，患者突然卡主了，不敢吸气了，因为太痛了，哇的一声叫了出来：“痛！”真是见鬼了，刚刚明明是阴性的，现在重新做竟然墨菲征又阳性了。老马一脸汗，看来B超看的还是蛮准的。何况患者有胆囊结石，发生急性胆囊炎也是完全有可能的。老马修订了诊断，患者应该是个急性胆囊炎。可是为什么会有类似阑尾炎这样的转移性右下腹疼痛呢，老马自己也在琢磨。最让老马担心的一个情况是，如果胆囊穿孔了，胆汁留入腹腔，顺着右边腹腔流到右下腹，也有可能导致右下腹疼痛，因为局部有胆汁刺激了腹膜。这么一想，老马鸡皮疙瘩都起来了。要知道胆囊穿孔可是很严重的外科急腹症了，这是药物所不能缓解的，必须要开腹进去把穿孔的胆囊切掉，同时冲洗干净腹腔，才有可能缓解疼痛的。而且如果耽误了，患者随时可能发生感染性休克而死掉。在请会诊之前，老马让规培医生推患者去做了腹部CT，告诉患者CT检查的必要性。同时给患者用了些解除胃肠道肌肉痉挛的药物，希望能缓解患者的腹痛。患者听说可以打针了，眉头都舒展了不少。同意做CT。CT这回看清楚了，的确是的胆囊炎。但没有看到胆囊穿孔。老马自己心里有数，胆囊穿孔没那么容易被CT看出来。外科医生过来了，看了患者，摸了肚子，还看了CT，同意考虑是个急性胆囊炎。患者听说自己是胆囊炎，也是蒙了。“我这么年轻就胆囊炎了？而且我的作息都很规律的啊”他觉得非常委屈。外科医生没有解答他这个问题，而是直接问他，要不要手术。“你这个胆囊，迟早都得手术的，都得割掉，留着是个祸害”外科医生说。但是今晚我们不是马上就给你手术，今晚我们还是先给你保守治疗，用些抗生素、补充些能量，等你这个病情稳定一些了，胆囊炎症好一些我们再手术。患者听外科医生解释后，基本了解。既然不是今晚就手术，那就同意住院。但是，外科医生话锋一转，“说如果我们在给你保守治疗期间，如果发现病情加重了、恶化了，那可能提示胆囊真的穿孔了或者有其他的问题，那就可能需要急诊手术了。或者保守治疗效果不好的也要手术的”。总之还是那句话，你这个胆囊留着就是个祸害了。那就住院吧。患者腹痛仍然没有好转，甚至还有加重的趋势。同意住院。外科医生看到患者的肚子绷得紧紧的，是个急性腹膜炎的表现了。外科医生通知了医院总值班，告诉他现在病房有这么一个病人，没有家属，但是需要手术。总值班收到消息后，通知了医务科。医务科给的批示是，让患者先缴纳一部分费用，签字问题先由医务科签，事后再由家属补签。必须要找来家属。做的是腹腔镜手术，微创。术前谈话说好，万一手术复杂，途中可能会转为开腹手术。一进入腹腔，就看到腹腔里面有几百毫升血水，就跟洗猪肉的水一样。这是肯定不正常的，正常的腹水不应该这么多，而且眼色是淡黄色的。胆囊看起来还好啊！没有穿孔，也没有很明显的肿胀。这跟平时见的胆囊炎差异太明显了。外科医生骂了一句粗口，说搞不好这个胆囊是背锅侠啊。阑尾也是晶莹剔透的，懒洋洋的阑尾，轻微充血，一点不像肇事者的样子。冷静下来，逐步探查。这肯定是有问题的，否则不会有这么多洗肉水样的液体在腹腔。
但镜头一闪，看到了左下腹大网膜上有一块约莫拳头大小的发黑组织。
外科医生心凉了半截。卧槽，这块组织发黑了， 看来是坏死了！再仔细辨认，原来是大网膜自根部扭转了大约360°，扭转远端的大网膜缺血坏死了。导致患者腹痛的原因不是阑尾炎，不是胆囊炎，也不是其他的肠根阻、穿孔、胰腺炎，而是大网膜扭转坏死了！明确了大网膜扭转了，外科医生艰难的反方向松解扭转的大网膜，归位。然后切掉坏死的没有血供的大网膜组织。反复用生理盐水冲洗了腹腔，确认没有其他部位存在炎症、穿孔、化脓了，外科医生才谨慎地退出了腹腔镜。天亮的时候，患者的哥哥也来了。听说了患者死里逃生后，对外科医生千言万谢，还主动把医药费都补齐全了，多交了五千块钱。外科医生心有余悸，如果这个病人一直保守治疗，恐怕这个大网膜都得全废了，到时候整个肚子感染将会一塌糊涂，患者难以活下来。而急诊科老马和当班的外科医生就脱不了干系了。老马后来找回来这个病例，笑着说，万一你这个手术没做好，搞砸了，家属过来可能就不是给你交钱了，说不定还砸了你招牌。外科医生也乐了说：“那怕啥，凡事有医务科顶着呢。是他们让咱们干的,再说，如果后来不剖开他肚子，怕咱们三个都会死不瞑目呢，哈哈！”“算了吧，还是别把人往坏里想，大多数人都是讲道理的。”老马一本正经地说：“这个病例又给我涨了教训。”
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