高血压合并动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)患者血脂管理总结
2021-08-17 07:30
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来源：医学用药参考
作者：爱爱医小编
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[导读] 如何安全有效的控制病人血脂？
目前我国心血管疾病患病率及死亡率居高不下。高血压是我国心血管疾病首要危险因素，患病人数高达2.45亿，其中41.3%的患者合并血脂异常。2018年全国人群调查显示，高胆固醇血症、高低密度脂蛋白血症、低高密度脂蛋白胆固醇血症、高甘油三酯血症的患病率分别为6.9%、8.1%、20.4%和13.8%。但是我国普通人群血脂异常的知晓率、治疗率和控制率极低。在极高危和高危ASCVD人群中，低密度脂蛋白胆固醇达标率均不足10%。因此如何安全有效的控制病人血脂，是每一个临床医生必须面对的问题。高胆固醇血症是高血压患者最常见的并存心血管疾病危险因素，二者并存使心血管疾病风险明显增加。此类患者必须进行降脂治疗，原因主要为以下几点:1.血液中高水平的胆固醇会增加斑块和动脉粥样硬化形成的风险；降低LDL-C水平可减轻其对血管内皮的损害，使纤维斑块形成风险降低。2.研究发现血压升高和胆固醇水平升高的暴露时长与终生ASCVD发病风险相关；控制血压及血脂水平，能大大降低动脉粥样硬化发病风险，延缓疾病进展。3.系列随机对照试验(RCT)均证实，随着LDL-C目标水平的大幅下移，进行ASCVD一级和二级预防的患者(其中合并高血压者达40%~80%)心血管事件发生率均显著降低；4.他汀类药物降低LDLC是防治ASCVD的基石。荟萃分析结果显示，LDLC每降低1.0mmol/L，心血管事件相对危险下降20%，全因死亡风险降低10%；全面评价高血压患者的ASCVD风险是临床预防和治疗ASCVD的前提。应根据伴有的ASCVD疾病或多重危险因素对高血压患者进行ASCVD危险分层，将个体ASCVD风险分为低危、中危、高危、极高危和超高危。ASCVD危险分层是高血压患者全面治疗的基础。1.他汀类:代表药阿托伐他汀、洛伐他汀；抑制HMG-COA还原酶，阻碍胆固醇 的合成。显著降低血清TC、LDL-C、ApoB，降低TG，轻度升高HDL-C；失代偿性肝硬化或急性期肝功能衰竭患者禁用；ALT，AST升高≥3倍正常值及合并总胆红素升高，应减量或停药；患者有肌肉不适或肌痛，且连续监测肌酸激酶呈进行性升高，应减少他汀剂量或停药；2.胆固醇吸收抑制剂:代表药依折麦布；抑制胃肠道内胆固醇吸收，降低血清TC、LDL-C、ApoB、TG，轻度升高HDL-C；其不良反应轻微且多为一过性，主要表现为头痛和消化道症状；禁用于妊娠期和哺乳期。3.抗氧化剂:代表药普罗替考；阻断脂质过氧化，影响脂蛋白代谢，使LDL容易通过非受体途径被清除；降低TC、LDL-C;常见不良反应为胃肠道反应4.胆酸螯合剂:代表药考来烯胺；与胆汁酸结合抑制胆汁酸再吸收，阻断胆道内胆汁酸中胆固醇的重吸收；常见不良反应为胃肠道反应、便秘等；异常β脂蛋白血症和TG＞4.5mmol/L绝对禁用。1.贝特类:代表药非诺贝特、吉非罗齐等；通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体α和激活脂蛋白脂酶而降低血清TG水平和升高HDL-C水平；不良反应与他汀类似。2.烟酸类:代表药烟酸；大剂量是具有降低TC、LDL-C、TG，升高HDL-C水平；最常见的不良反应是颜面潮红；慢性活动性肝病、活动性消化性溃疡、严重痛风者禁用。1.PCSK9抑制剂:通过抑制PCSK9，可阻止LDL受体的降解，促进LDL-C的清除；该药可使LDL-C降低40%～70%，并可减少心血管事件。2.载脂蛋白B100合成抑制剂:米泊美生，减少VLDL的生成和分泌，降低LDL-C水平，约25%。3.微粒体TG转移蛋白抑制剂:洛美他派，主要用于治疗HoFH，可使降低40%。推荐起始即采用他汀联合非他汀类降脂药物治疗，以确保LDLC<1.4mmol/L且较基线降幅≥50%。起始即采用他汀+依折麦布，4~6周后LDLC不达标者，可采用他汀+依折麦布+PCSK9抑制剂。预计他汀+依折麦布不能达标者，可直接采取他汀+PCSK9抑制剂治疗。立即启动中等强度他汀治疗。对他汀治疗后LDLC不达标者，可加用依折麦布。对他汀+依折麦布联合治疗仍不能达标者，可考虑加用PCSK9抑制剂治疗。若患者未用他汀类药物，且LDLC已经达标的患者，仍建议启动他汀治疗，以进一步降低30%~40%的LDLC水平。若LDLC≥2.6mmol/L，在生活方式干预基础上可考虑启动中等强度他汀治疗。他汀治疗LDLC不达标者，可考虑他汀+依折麦布治疗。非药物(生活方式)干预3~6个月，如LDLC在目标水平以下，可继续进行非药物干预，之后每6个月~1年复查1次血脂。非药物治疗后LDLC不能达标者，可考虑加用中等强度他汀类药物进行治疗。重点:降脂的临床获益主要取决于降脂幅度和达标率，降脂药物和剂量的选择，应根据患者血脂水平围绕患者实际降脂疗效来调整药物。
[1]中华医学会心血管病学分会高血压学组,中华心血管病杂志编辑委员会. 中国高血压患者血压血脂综合管理的专家共识[J]. 中华心血管病杂志,2021,49(6):554-563. [2]国家心血管病中心国家基本公共卫生服务项目基层高血压管理办公室,国家基层高血压管理专家委员会. 国家基层高血压防治管理指南2020版[J]. 中国循环杂志,2021,36(3):209-220. [3]中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）[J]. 中华全科医师杂志,2017,16(1):15-35.
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