肺部和支气管结核是严重危害人类健康的呼吸系统传染性疾病，20世纪90年代全球结核病全面回潮，特别是耐多药结核病逐年增多，增加了防止的难度。据卫计委公布的传染性疾病疫情显示，目前结核病的发病率和死亡率已经跃居各种传染病的第一位，由此对结核病的预防和治疗提出了更加严峻的挑战和更高的要求。

    介入治疗技术是近年发展起来的新兴治疗手段，已应用于临床并取得较好疗效，相关新技术已成为研究的重点。本文简要介绍胸部结核病的介入治疗。

    一、肺结核经气管支气管途径的介入治疗

    结核病治疗重点和难点之一为复治、难治及耐多药肺结核，其大多病程较长，局部纤维组织增生、血供减少，影响药物的渗透吸收，病灶局部很难达到杀灭结核杆菌的有效血药浓度，所以常规的给药途径（口服、肌注、静注）化疗效果差，多年迁延不愈，肺功能进行性减损，痰菌持续阳性或成为终生排菌者。经纤支镜引导灌注抗结核药物，是治疗耐多药空洞肺结核的有效方式，方法是在常规纤支镜检查后，插入支气管镜至靶支气管段开口，在X线监视下引入导丝、导管并插入空洞内，退出导丝，保留导管，注入少量造影剂，证实为靶空洞，注入抗结核药物，具有净化空洞，促进痰菌转阴、空洞闭合的作用[1]。结核空洞常常有多个瘘口与支气管相通，液体抗结核药物注入后易造成结核菌的经支气管播散，因此目前研究主要聚焦于适于灌注的抗结核药物制剂，已应用于临床的有抗结核凝胶和栓剂。

    二、肺结核经皮穿刺的介入治疗

    方法为胸部CT平扫，确定空洞的部位，局部浸润麻醉后穿刺进针，CT复扫，确定穿刺针在空洞内，抽吸空洞内物，将抗结核药物注入空洞内。该方法目前临床应用尚不广泛仅有少量报道，文献[2]认为是一个较好的、相对安全的手段，目前主要应用于不适合纤支镜治疗或纤支镜无法到达的空洞，但存在气胸等穿刺并发症的风险，重症肺结核和呼吸功能较差的患者应慎用。

    三、肺结核经血管途径的介入治疗

    结核病并发症大咯血是肺结核患者最主要的致死原因之一，绝大多数咯血是由支气管动脉引起的，病情凶险，内科药物治疗奏效慢。患者往往短期内不适宜手术或不能胜任手术，因而对内科治疗无效者应首选支气管动脉栓塞。支气管动脉栓塞术的应用对挽救大咯血患者起到了极大的作用，即刻止血成功率达73%～98%[3]。方法为采用Seldinger技术，将5 F Cobra导管分别插入左右支气管动脉开口分别选择性双侧支气管动脉和锁骨下动脉造影，当DSA显示动脉出血征象后，微导管尽量超选择插入靶血管内，栓塞材料与适量稀释的造影剂混合，在电视监视下缓慢注入靶血管内，直至血流停止。

    肺结核病变较重患者多数合并胸膜增厚、黏连，胸壁血管如肋间动脉、胸廓内动脉等可参与肺部供血，导致单纯栓塞支气管动脉常无效或复发，非支气管动脉供血为复发常见原因之一，因此锁骨下动脉、肋间动脉和膈下动脉出血分支栓塞可明显提高有效率，降低复发率。而随着微导管的应用和超选择插管技术的广泛应用，可避开脊髓动脉减少并发症。

    四、气管支气管内膜结核的介入治疗

    支气管结核曾称支气管内膜结核，是指发生在气管、支气管黏膜或黏膜下层的结核病，活动性肺结核患者中约有10%～40%并发支气管结核，由于其病灶位置特殊，病理改变多样，局部可形成水肿、糜烂坏死、肉芽增生、瘢痕狭窄，血供减少，影响药物的渗透吸收，病灶局部很难达到杀灭结核分枝杆菌的有效血药浓度。在结核病的介入治疗广泛开展之前，支气管结核只能依靠全身化疗和局部雾化吸入治疗，手段有限，往往疗效欠佳，气管支气管内膜结核常导致气管支气管狭窄，若得不到及时治疗，患者气管、支气管破坏至不可逆阶段——气管、支气管瘢痕狭窄，远端肺部反复感染、肺不张或肺毁损等一系列的继发性改变，最终需外科手术切除病侧肺，致残致死率高。支气管结核的介入治疗手段包括激光、APC、微波、冷冻、球囊扩张、支架置入等，其各有优缺点。一般先行支气管镜下高频电切割及电凝、微波热凝、氩等离子凝固、激光或冷冻对狭窄区的组织进行清除以达到气道通畅，然后将球囊送至狭窄区进行扩张，对于管腔狭窄严重者可定期适时球囊扩张。管壁软化型支气管结核，应尽早进行软化段气道的气道自膨胀式镍钛合金支架置入通畅气道。可以迅速解除气道阻塞，恢复肺通气，从而迅速解除由于支气管阻塞引起的肺不张、恢复阻塞远端的肺组织功能[4]。最严重的并发症是击穿造成支气管及相邻组织的穿孔，和击穿血管壁出现致命性大出血[5]。气道镍钛合金支架置入的近期不良反应主要为咳嗽、咯血、痰液潴留、支架移位及支架断裂等，极少数情况下可发生窒息死亡，而远期并发症主要是支架刺激支气管壁导致肉芽组织增生，球囊扩张、冷冻和高频电凝是治疗支架植入后再狭窄的有效方法[6]。

    五、展望

    介入技术在治疗胸部结核病等方面取得了可喜的疗效，已经成为重要的治疗手段。而结核常多种病理形态混合存在，所以临床上多采用多种方法联合使用，使得疗效进一步提高[7]，同时各种有针对性的技术也在研发中，如气管镜肺部介入治疗药物的缓释给药系统的研究，可望开发出适于气管介入给药、能局部滞留并能较长时间释放药物、具有生物相容性的新型缓释给药系统；带抗结核药物微球血管栓塞制剂的研究，可用于支气管动脉栓塞术治疗肺结核大咯血，可达到栓塞止血和局部抗结核的双重作用，具有提高疗效、减少复发和药物副反应小等优势；抗结核药物覆膜支架的研制，一方面可治疗支气管结核所致支气管狭窄，置入支架后，支架扩张保持气管支气管通畅，另一方面药物覆膜缓释出抗结核药物进入局部组织，减少内膜的肉芽组织增生造成的再狭窄，明显减少并发症，提高疗效；智能伺服冷冻探针系统的开发，针对传统冷冻探针不能深度弯曲，治疗部位受限等缺点，智能伺服冷冻探针可以根据不同的病变部位任意弯曲，可以扩大治疗范围和提高治疗效果。相信随着新技术、新方法的不断涌现，胸部结核病介入治疗技术也将显现出更加广阔的应用前景。（胸部结核病的介入治疗 敖国昆）