高血压可导致靶器官肾脏的损害。良性高血压可导致良性小动脉性肾硬化症，恶性高血压可引起恶性小动脉肾硬化症。高血压可以在相当程度上影响慢性肾脏疾病患者心血管事件的发生率和病死率，同时也是加速慢性肾衰竭进展的最重要危险因素。根据流行病学调查，慢性肾炎高血压的发生率为60%~80%,硬化性肾炎的发生率达90%,终末期肾衰竭的发生率在95%以上，提示慢性肾脏疾病高血压的发生率也非常高。对于慢性肾脏疾病患者而言，将血压控制至靶目标值可以减少心血管事件的发生及维持肾功能。所以，慢性肾脏疾病患者的治疗主要集中在控制血压，减少蛋白尿及实现这些目标所需要的治疗手段。在MDRD（modificationofdietinrenaldiseases）的研究中发现，虽然91%的患者应用抗高血压药物，但仅有54%的患者血压降低至靶目标值，因此，高血压肾脏损害的诊断与治疗问题必须引起临床医生的重视。

    1　高血压的定义及诊断标准

    准确测量血压对于建立高血压的诊断非常重要。为了更好地测量血压，需要遵循以下几个关键步骤。
    第一，患者要坐在椅子上，背部有支持，胳膊裸露并与心脏处于同一水平。应该在休息5min以上，然后进行血压的测量。触及桡动脉，并应用大小合适的袖带。最好应用水银柱血压计。读取数值要进行2次以上，每次间隔为2min,然后取平均值。如果前2次所读取的数值差异超过5mmHg（1mmHg=0·133kPa），那么还需要再进行测量。
    第二，收缩压和舒张压都需要记录。流行病学调查结果显示，收缩压的增高可能是导致包括卒中在内的心脑血管事件和肾脏疾病进展的最重要的危险因素。因此，对于收缩压的测量和控制应该给予更高的重视。
    第三，当最初发现血压值升高时，需要在1周内再进行至少2次的核实，当平均舒张压≥90mmHg或者收缩压≥140mmHg时，高血压的诊断方能成立。对于可疑患有“白大衣”高血压的患者最好能多次测量血压后再确定。

    2　抗高血压药物的选择

    多数学者认为，血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）是抗高血压和保护肾功能的第一线药物。为了更好地控制血压，除了ACEI或ARB外，尚需要其他药物联合应用。在许多肾功能正常或轻度降低的糖尿病患者，低剂量的噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂（CCBs）能加强血压的控制。在高血压的临床试验中，这种联合用药可以减少心血管事件的发生。其他药物，如β-受体阻滞剂，在血压控制中非常重要，主要因为能减少心血管事件的发生和降低病死率。β-受体阻滞剂对于大多数应用于心律在84/min以上的患者的药物来说都有附加的血压降低效应，而当心律低于这个界限时则作用效果欠佳。

    据统计资料发现，许多肾脏病患者，尤其是透析病人，平均要服用11种不同的药物。因此，抗高血压药物的联合应用，如将ACEI同利尿剂或钙通道阻滞剂联合应用，可能有助于减少药物剂量，减少用药所需花费。这种长效的组合除了能增强血压控制外，还能提高病人的依从性，保证持续治疗和合理的花费。

    3　控制血压的措施

    ACEI或ARB与利尿剂的联合应用是理想的初始治疗组合，目标是将血压控制在130/80mmHg以下，这基于每种药物减少心血管事件和肾脏疾病进展的个体记录。利尿剂明显增强ACEI抑制剂的降压效果，尤其在非洲裔美国人和老年人。CCBs可作为另一重要的药物组合，因为它和ACEI或利尿剂合用时显示出更强的降压作用。而且ACEI和CCBs合用可减少心血管事件的发生。β-受体阻滞剂和ACEI合用时在脉率小于84/min的患者无相加作用。β-受体阻滞剂和ACEI合用是否能减少糖尿病或糖尿病肾脏病患者心血管事件的发生，延缓肾脏病变的进展尚无定论。

    但有研究发现，脉率大于84/min的患者更易发生心血管事件。保护肾功能的最佳ACEI剂量目前尚未有更多的资料。广东省肾脏病协作组的资料提示，随着剂量的增大福辛普利（fosinopril）的降蛋白尿作用增强，但当剂量增至40mg/d时，大约23%的病人出现体位性低血压。提示ACEI肾功能保护作用的剂量还必须根据各个病人的实际情况制定。

    4　应用ACEI和ARB的一些经验

    应用ACEI或ARB可以延缓糖尿病肾病及其他慢性肾脏病的进展，肾功能不全患者应用ACEI或ARB能更大限度地保护肾功能，这一点已为大家所共识。然而，由于多数医生担心血肌酐或血钾上升，不给肾功能不全的患者使ACEI或ARB,因此，临床上肾功能到底下降到何种程度不能再用ACEI或ARB,ACEI或ARB的用量到底多少比较合适，目前尚无肯定结论。多数临床观察发现，治疗前已经存在肾功能不全的患者在开始应用ACEI或ARB时，可表现为肾小球滤过率（GFR）下降和（或）血肌酐的上升；但一般情况下，血肌酐值升高有限，多数在基础值的30%以内，而且血肌酐的升高多发生在治疗后的2周内。如患者水、钠摄入正常，ACEI或ARB治疗引起的血肌酐升高多在2~4周内趋于稳定。如果在治疗的第1个月血压控制满意，血肌酐没有显著变化，以后再发生血肌酐急剧上升的可能性不大。

    同时，我们和其他学者观察到应用含ACEI的抗高血压药物治疗，其治疗开始时肾功能不全的程度和以后肾功能下降率成反比。ACEI治疗开始时的血肌酐上升（可达30%并在2个月内稳定）和长期保护肾功能有显著的相关性。此外，ACEI治疗开始时GFR的下降是可逆的，而且不完全依赖于系统动脉血压的降低。因此，我们认为，只有在最初2个月血肌酐上升幅度超过30%或出现高钾血症，血钾超过5·5mmol/L时才考虑暂停使用或不用ACEI。在开始应用ACEI时有限度的血肌酐升高可能对保护肾功能是有益的。

    5　使用ACEI和ARB应注意的一些问题

    在使用ACEI或ARB时有些情况还必须引起我们的注意：
    （1）使用利尿剂或利尿剂加量。
    （2）使用非甾体类消炎药。
    （3）其他原因引起的血容量不足，如胃肠炎等。
    其中，有效循环血容量不足是引起肾功能下降的最常见原因。因此，避免以上情况的发生，使用ACEI或ARB还是比较安全的。究竟肾功能不全下降到什么程度时ACEI或ARB将不宜使用（危险/效益比，risk/benefitratio），对于GFR<30mL/min的严重肾功能不全患者是否仍具有ACEI的治疗指征及其对肾功能的影响，目前没有定论。从卡托普利（captopril）临床试验中可以得到进一步的证据，血肌酐>177μmol/L（20mg/L）的患者分别应用ACEI或安慰剂，血压被控制在140/90mmHg以内。结果发现，与安慰剂组相比，ACEI组血肌酐加倍的危险降低了74%,死亡、透析或移植的发生率降低了75%。相反，如患者血肌酐为88·4μmol/L（10mg/L），且应用ACEI将血压控制在同等水平，ACEI治疗只能将上述危险减少4%。在其他一些试验中，也得到了类似的结果。肾功能不全患者如果血肌酐上升超过30%,ACEI减量50%并加用其他降压药物，如治疗的第1个月内血肌酐上升超过30%,但又小于50%,临床上除外低灌注、未用非甾体类抗炎药（NSAID），按双侧肾动脉狭窄处理。血磷升高或血钾水平大于5·5mmol/L应减少ACEI剂量或将单通道换成双通道排泄的ACEI制剂（如福辛普利）或者停用ACEI。

    关于慢性肾脏疾病ACEI和ARB的使用剂量目前没有肯定的结论。在临床上剂量使用不足的主要原因是因为“经验”医学所致，而不是建立在“循证”医学的基础上。医生往往认为，随着剂量的增加，副反应也增加。对于旧的降压药物确实如此，但是对于ACEI和ARB则不然。特别需要指出的是ACEI引起的咳嗽和血管性水肿并非剂量依赖性的，况且应用ARB还没有观察到明显的这方面的副反应。也有部分学者认为，ACEI只要用至足够剂量就能控制蛋白尿。近期，我们组织了广州市8家医院观察了72例慢性肾脏病人（0·5g≤24h尿蛋白≤3·0g）使用大剂量ACEI（福辛普利）的有效性和安全性，结果发现，随着剂量的增加，患者蛋白尿显著下降，治疗过程中没有发现明显的副反应，但是，当福辛普利的剂量使用到40mg/d时，有23%的病人发生了体位性低血压，提示ACEI虽然随剂量的增加效果增强，但是超过一定的剂量病人难于耐受，必须引起临床医生的注意。

    6　影响血压控制的不利因素

    许多因素，包括情绪、文化、社会经济等问题影响高血压患者的血压控制。患者的文化信仰、传统和生活经历经常影响他们对治疗的期望值，这是治疗方案最佳化的重要障碍。如高血压和糖尿病的高危人群中最常见的一个错误观念是降压药可引起男特性功能障碍。严格的临床研究显示，用药组性功能障碍的发生率并不比安慰剂组高。资料清楚地显示血压得到更好控制的患者生活质量最好（包括性生活），这种经验性证据提示内科医生在应用降压药时无须过多顾虑生活质量问题，患者对治疗方案的理解仍是关键的问题。尽管患者的态度是达到理想治疗效果的关键，内科医生本身的行为同样能影响治疗的效果。例如许多内科医生开出ACEI的处方后，如果患者的肌酐有所上升，甚至肌酐仅超出正常值10%时，即停止ACEI的应用。这样使患者得不到有效的治疗。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）显示，尽管最佳化治疗所用药物多，费用高，但血压控制佳，可显著减少糖尿病的并发症，节省大量的其他治疗费用。

    7　小结

    将血压控制到理想的靶目标值，对于减少肾脏病患者心血管事件的发生和保护肾功能十分重要。降压治疗方案应包括ACEI或ARB,同时联合应用利尿剂或CCBs。此外，还须注意影响治疗效果的其他因素，如职业、文化、经济、情绪等。必须努力减小或消除这些因素的影响。选择的治疗方案应为副反应最小，最大限度减少心血管事件和肾脏损害的危险性，增加患者依从性和减少治疗费用。