一、缺铁性贫血简介

    缺铁性贫血（IDA）是临床上最常见的贫血，在育龄妇女和婴幼儿中发病率最高。在大多数发展中国家里，约有2/3的儿童和育龄妇女缺铁，其中约 1/3患缺铁性贫血。在发达国家中，亦有20%的育龄妇女及40%左右的妊娠妇女缺铁。

    铁是人体必需的微量元素，存在于所有生存的细胞内。铁除参与血红蛋白的合成以外，还参加体内一些生化过程。如果铁缺乏，会造成机体多方面的功能紊乱。故缺铁性贫血除了贫血的症状外，还会有一些非贫血的症状。

    缺铁性贫血足指体内贮存铁消耗殆尽，红细胞生成受到影响发生的小细胞低色素性贫血。根据实验室检查结果可将缺铁性贫血分为：

    1. 缺铁（或贮存铁缺乏）期；

    2. 缺铁性红细胞生成期；

    3. 缺铁性贫血期。

    临床上缺铁性贫血应与慢性病贫血相鉴别。

    缺铁性贫血的病因主要是慢性失血（如痔疮、胃十二指肠溃疡、胃肠道肿瘤、长期使用阿司匹林）。偏食习惯、膳食结构不合理、生长发育迅速而铁补充不足以及妊娠、月经过多，均可引起缺铁性贫血。

    缺铁性贫血定义

    缺铁性贫血（iron deficiency anemia,IDA）由于体内铁缺乏，最终导致血红蛋白（Hb）合成减少所致的一类贫血，红细胞呈小细胞低色素性改变，具有血清铁蛋白、血清铁和转铁蛋白饱和度降低、总铁结合力增高等铁代谢异常的特点。

        一、缺铁性贫血简介

    缺铁性贫血（IDA）是临床上最常见的贫血，在育龄妇女和婴幼儿中发病率最高。在大多数发展中国家里，约有2/3的儿童和育龄妇女缺铁，其中约 1/3患缺铁性贫血。在发达国家中，亦有20%的育龄妇女及40%左右的妊娠妇女缺铁。

    铁是人体必需的微量元素，存在于所有生存的细胞内。铁除参与血红蛋白的合成以外，还参加体内一些生化过程。如果铁缺乏，会造成机体多方面的功能紊乱。故缺铁性贫血除了贫血的症状外，还会有一些非贫血的症状。

    缺铁性贫血足指体内贮存铁消耗殆尽，红细胞生成受到影响发生的小细胞低色素性贫血。根据实验室检查结果可将缺铁性贫血分为：

    1. 缺铁（或贮存铁缺乏）期；

    2. 缺铁性红细胞生成期；

    3. 缺铁性贫血期。

    临床上缺铁性贫血应与慢性病贫血相鉴别。

    缺铁性贫血的病因主要是慢性失血（如痔疮、胃十二指肠溃疡、胃肠道肿瘤、长期使用阿司匹林）。偏食习惯、膳食结构不合理、生长发育迅速而铁补充不足以及妊娠、月经过多，均可引起缺铁性贫血。

    缺铁性贫血定义

    缺铁性贫血（iron deficiency anemia,IDA）由于体内铁缺乏，最终导致血红蛋白（Hb）合成减少所致的一类贫血，红细胞呈小细胞低色素性改变，具有血清铁蛋白、血清铁和转铁蛋白饱和度降低、总铁结合力增高等铁代谢异常的特点。

    二、 缺铁性贫血病因

    目前的研究认为在缺铁性贫血（iron deficiency anemia,IDA）病因中最重要的是食物结构不合理（如素食等）、生长发育迅速、妊娠、经血过多、频繁供血、长期大运动量训练或长期应用阿司匹林等。应强调对每一位疑诊IDA的患者均应反复检查大便潜血，以确定有无胃肠道失血因素的存在。

    总的来说，IDA的病因可概括为铁摄入不足，铁丢失过多，铁需要量增加三个方面。IDA的病因是多方面的，而且在某些程度上缺乏一致性。它取决于患者的身体状况、年龄、合并症和治疗。尽管有较好的诊断方法，仍有29%——47%的IDA患者病因不明。

    一些研究证实了幽门螺杆菌（Helicobacterpylori,Hp ）与儿童贫血的因果关系。Nuhon等认为，Hp感染的慢性胃炎尤其胃窦炎和无法解释的IDA之间关系密切，值得重视。Kostaki等再次证实IDA临床上可能由于明显的Hp胃炎。另外，Rus?so Mancuso等[5]发现一部分儿童有长期IDA和Hp 感染。Choe等[6]认为，Hp感染儿童中16%有IDA.可能的机制是：Hp感染可通过影响铁的吸收障碍和利用障碍，造成血细胞损伤，引起铁丢失等，可引起或加重IDA,尤其对那些营养状况相对不良的患儿相关性更明显。

    正常的铁平衡通过吸收的变化来控制，而不是通过排泄来调节。IDA与摄入不足或者生理发育期增加的铁需要有关，但胃肠道隐性失血也是贫血原因。其他因素也可导致IDA,如药物使用、胃肠道手术、腹腔炎症和慢性疾病等。辅食添加时间也是有争议问题。WHO推荐>6个月后应添加辅食。Meizen-Derr等在墨西哥发现，发展中国家>6个月后仍然纯母乳喂养的婴儿发生贫血的可能性明显增加。

    三、缺铁性贫血问诊与查体

    3.1 缺铁性贫血关键诊断因素

    3.1.1 头昏

    为常见症状

    3.1.2 软弱无力

    为常见症状

    3.1.3 眼花

    为常见症状

    3.1.4 耳鸣

    为常见症状

    3.1.5 活动后心悸气短

    为常见症状

    3.1.6 皮肤和粘膜颜色苍白

    体格检查常见皮肤和粘膜颜色苍白

    3.2 其它诊断因素

    3.2.1 异食癖

    有一些缺铁患者有喜欢吃泥土、煤炭、衣物等怪癖

    3.2.2 Paterson - Kelly综合征

    吞咽困难或吞咽时有梗阻感

    3.2.2 舌炎

    舌**荽缩，舌苔光红，并有烧灼感

    3.2.3 原发病表现

    月经过多、黑便、胃肠道切除后的并发症等

    3.3 危险因素

    现窦件心动过速

    严重者可出现窦件心动过速、心尖区可闻及收缩期吹风样杂音，也可见到轻度周围性浮肿

    四、辅助检查

    4.1 优先检查

    4.1.1 血细胞计数

    检查描述

    贫血的程度可轻重不一，通常以血红蛋降低的程度最为明显，MCV、MCH和MCHC通常均低于正常，白细胞计数一般止常，血小板计数通常是升高的，尤其是在胃肠道失血的情况下。

    贫血的程度可轻重不一，通常以血红蛋降低的程度最为明显，重度IDA,可呈小细胞低色素性贫血。通常平均红细胞体积（MCV）、平均细胞血红蛋白量（MCH）、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）均降低；白细胞计数一般正常；可能出现血小板计数变化，一般来说，血小板增多与失血有关，尤其是在胃肠道失血的情况下，血小板减少与更严重的贫血有关[1].网织红细胞的相对数量通常正常或者轻度升高，如果网织红细胞的绝对值降低，表明贫血的反应不足。

    4.1.2 红细胞形态

    检查描述

    在瑞氏染色的末梢血涂片上，常见红细胞的中心淡染区扩大，红细胞的大小和形态变异较大，以小细胞多见。

    4.1.3血清铁

    检查描述

    血清铁是不同来源铁的总和，包括血循环中的铁和血桨转铁蛋白结合的铁。

    结果

    IDA时，血清铁<50g/L.

    意义

    此项指标不能反应铁贮存且也不敏感，影响测定的因素多，如每日早、晚有差异，炎症性疾病、自身免疫疾病可使血清铁降低，而肝坏死可使其增多。

    4.1.4 总铁结合力

    检查描述

    总铁结合力（total iron binding capacity ,TIBC ）反应血液中可利用的转铁蛋白的总数量。当铁贮备减低时，TIBC增高。反之，铁贮备增多时TIBC降低。而且其水平>71.6 μmol/L提示缺铁，<200 μmol/L是炎症性疾病的特征。

    五、缺铁性贫血诊断标准

    5.1 缺铁性贫血国内诊断标准

    1988年，洛阳全国小儿血液病学术会议通过了小儿缺铁性贫血的诊断标准，而国内成人尚缺乏公认的诊断标准，以下为参考国内文献综合而成。

    1. 缺铁性贫血的诊断标准

    （1） 小细胞低色素贫血：男性Hb<120g/L,女性Hb<110g/L,孕妇Hb<100g/L;MCV<80fl,MCH〈27pg,MCHC<0. 32 ;红细胞形态可有明显低色素表现。

    （2） 有明确的缺铁病因和临床表现。

    （3） 血清（血浆）铁64. 44 μmol/L（360 μg/dl）。

    国内诊断缺铁的血清铁标准也有采用血清铁<10. 7 μmol/L（60 μg/dl），总铁结合力〉

    62.7 μmol/L（350 μg/dl）

    （4） 运铁蛋白饱和度<0. 15.

    （5） 骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞<15%.

    （6） 红细胞游离原卟啉（FEP）>0. 9 μmol/L（50 μg/dl）（全血），或血液锌原卟啉（ZPP） >0. 96μmol/L（60 μg/dl）（全血），或 FEP/Hb〉4.5ug/gHb.

    （7） 血清铁蛋白（SF）12μg/L.

    国内诊断缺铁的血清铁蛋白标准也有采用<14μg/L或<16μg/L.但一般都主张将 SF<12μg/L作为储铁耗尽，<20μg/L表示储铁减少。诊断非单纯性缺铁，SF的标准可以提高到<60μg/L.

    （8） 血清可溶性运铁蛋白受体（sTfR）浓度>26. 5nmol/L（2. 25mg/L）（R&D systems）

    （9） 铁剂治疗有效。

    符合第1条和2——9条中任何两条以上者，可诊断为缺铁性贫血。

    2. 储铁缺乏的诊断标准（符合以下任何一条即可诊断）

    （1） 血清铁蛋白<12μg/L.

    （2） 骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失。

    3. 缺铁性红细胞生成的诊断标准

    符合储铁缺乏的诊断标准，同时，有以下任何一条符合者即可诊断。

    （1） 运铁蛋白饱和度<0.15.

    （2） 红细胞游离原卟啉〉0.9 μmol/L（50μg/dl）（全血）或，血液锌原卟啉>0. 96μmol/L （60μg/dl）（全血），或 FEP/Hb>4.5μg/gHb.

    （3） 骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞<15%.

    （4） 血清可溶性运铁蛋白受体（sTfR）浓度>26.5nmol/L（2.25mg/L）（R&D systems）。

    4. 非单纯性缺铁性贫血的诊断标准

    具有合并症的缺铁性贫血，即缺铁性贫血患者同时合并有感染、炎症、肿瘤或肝脏疾病或慢性病贫血合并伴有缺铁，此时血清铁、总铁结合力、血清铁蛋白、FEP及ZPP等铁参数因合并症的存在将受到影响，不能正确反应缺铁。非单纯性缺铁性贫血除应符合贫血的诊断标准外，尚应符合以下任何一条即可诊断。

    （1） 红细胞内碱性铁蛋白<6.5ag/细胞。

    （2） 血清可溶性运铁蛋白受体（sTfR）浓度>26.5nmol/L（2.25mg/L）（R&D systems）。

    （3） 骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失。

    （4） 铁剂治疗有效。

    5.2  缺铁性贫血国外诊断标准——WHO制定的标准

    国外诊断缺铁的标准都按照WHO制定的标准。

    1. 血清铁<8. 95 μmol/L（50μg/dl）。

    2. 运铁蛋白饱和度<0.15.

    3. 血清铁蛋白<12μg/L.

    4. 红细胞原卟啉>1. 26μmol/L（70μg/dl）。

    国外对采用上述指标作为缺铁诊断时，所制定的标准也有不同临界点（cut of point） . 如有将血清铁蛋白<10μg/L作为确诊标准，10——20μg/L作为疑似标准，有炎症性疾病，如 类风湿关节炎伴有缺铁，可将血清铁蛋白标准定为<50μg/L或<60μg/L.运铁蛋白饱和度也有定为<0.16作为缺铁性红细胞生成的指标。

    5. 血清可溶性运铁蛋白受体（sTfR）浓度作为缺铁性红细胞生成的指标，其诊断标准定于>8. 5mg/L（ELISA 法）或>2.2mg/L（R&D systems）。

    6. 红细胞分布宽度（red cell distribution width, RDW）配合MCV诊断缺铁性贫血： RDW≥0. 14,MCV≤80fl.[1]

    六、缺铁性贫血治疗目标

    治愈标准须完全符合下述四条指标：

    （1） 临床症状完全消失。

    （2） 血红蛋白恢复正常，即男性>120g/L,女性>110g/L,孕妇>100g/L.

    （3） 在“诊断标准”中所提到的指标均恢复正常，特别是反应储存铁和红细胞内铁的指标，如血清铁蛋白、红细胞游离原卟啉（或血液锌原卟啉）、血清可溶性运铁蛋白受体等，即SF≥5μg/L, FEP<0.9μmol/L（50 μ/dl）（全血），ZPP<0. 96 μmol/L （ 60μg/dl）（全血），sTfR≤2.25mg/L.

    （4） 缺铁的病因消除。
    目前的研究认为在缺铁性贫血（iron deficiency anemia,IDA）病因中最重要的是食物结构不合理（如素食等）、生长发育迅速、妊娠、经血过多、频繁供血、长期大运动量训练或长期应用阿司匹林等。应强调对每一位疑诊IDA的患者均应反复检查大便潜血，以确定有无胃肠道失血因素的存在。

    总的来说，IDA的病因可概括为铁摄入不足，铁丢失过多，铁需要量增加三个方面。IDA的病因是多方面的，而且在某些程度上缺乏一致性。它取决于患者的身体状况、年龄、合并症和治疗。尽管有较好的诊断方法，仍有29%——47%的IDA患者病因不明。

    一些研究证实了幽门螺杆菌（Helicobacterpylori,Hp ）与儿童贫血的因果关系。Nuhon等认为，Hp感染的慢性胃炎尤其胃窦炎和无法解释的IDA之间关系密切，值得重视。Kostaki等再次证实IDA临床上可能由于明显的Hp胃炎。另外，Rus?so Mancuso等发现一部分儿童有长期IDA和Hp 感染。Choe等[6]认为，Hp感染儿童中16%有IDA.可能的机制是：Hp感染可通过影响铁的吸收障碍和利用障碍，造成血细胞损伤，引起铁丢失等，可引起或加重IDA,尤其对那些营养状况相对不良的患儿相关性更明显。

    正常的铁平衡通过吸收的变化来控制，而不是通过排泄来调节。IDA与摄入不足或者生理发育期增加的铁需要有关，但胃肠道隐性失血也是贫血原因。其他因素也可导致IDA,如药物使用、胃肠道手术、腹腔炎症和慢性疾病等。辅食添加时间也是有争议问题。WHO推荐>6个月后应添加辅食。Meizen-Derr等在墨西哥发现，发展中国家>6个月后仍然纯母乳喂养的婴儿发生贫血的可能性明显增加。

    三、缺铁性贫血问诊与查体

    3.1 缺铁性贫血关键诊断因素

    3.1.1 头昏
    为常见症状

    3.1.2 软弱无力
    为常见症状

    3.1.3 眼花
    为常见症状

    3.1.4 耳鸣
    为常见症状

    3.1.5 活动后心悸气短
    为常见症状

    3.1.6 皮肤和粘膜颜色苍白
    体格检查常见皮肤和粘膜颜色苍白

    3.2 其它诊断因素

    3.2.1 异食癖
    有一些缺铁患者有喜欢吃泥土、煤炭、衣物等怪癖

    3.2.2 Paterson - Kelly综合征
    吞咽困难或吞咽时有梗阻感

    3.2.2 舌炎
    舌**荽缩，舌苔光红，并有烧灼感

    3.2.3 原发病表现
    月经过多、黑便、胃肠道切除后的并发症等

    3.3 危险因素
    现窦件心动过速；严重者可出现窦件心动过速、心尖区可闻及收缩期吹风样杂音，也可见到轻度周围性浮肿

    四、辅助检查

    4.1 优先检查

    4.1.1 血细胞计数

    检查描述
    贫血的程度可轻重不一，通常以血红蛋降低的程度最为明显，MCV、MCH和MCHC通常均低于正常，白细胞计数一般止常，血小板计数通常是升高的，尤其是在胃肠道失血的情况下。

    贫血的程度可轻重不一，通常以血红蛋降低的程度最为明显，重度IDA,可呈小细胞低色素性贫血。通常平均红细胞体积（MCV）、平均细胞血红蛋白量（MCH）、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）均降低；白细胞计数一般正常；可能出现血小板计数变化，一般来说，血小板增多与失血有关，尤其是在胃肠道失血的情况下，血小板减少与更严重的贫血有关[1].网织红细胞的相对数量通常正常或者轻度升高，如果网织红细胞的绝对值降低，表明贫血的反应不足。

    4.1.2  红细胞形态

    检查描述
    在瑞氏染色的末梢血涂片上，常见红细胞的中心淡染区扩大，红细胞的大小和形态变异较大，以小细胞多见。

    4.1.3 血清铁

    检查描述
    血清铁是不同来源铁的总和，包括血循环中的铁和血桨转铁蛋白结合的铁。

    结果
    IDA时，血清铁<50g/L.

    意义
    此项指标不能反应铁贮存且也不敏感，影响测定的因素多，如每日早、晚有差异，炎症性疾病、自身免疫疾病可使血清铁降低，而肝坏死可使其增多。

    4.1.4 总铁结合力

    检查描述
    总铁结合力（total iron binding capacity ,TIBC ）反应血液中可利用的转铁蛋白的总数量。当铁贮备减低时，TIBC增高。反之，铁贮备增多时TIBC降低。而且其水平>71.6 μmol/L提示缺铁，<200 μmol/L是炎症性疾病的特征。

    五、缺铁性贫血诊断标准

    5.1 缺铁性贫血国内诊断标准

    1988年，洛阳全国小儿血液病学术会议通过了小儿缺铁性贫血的诊断标准，而国内成人尚缺乏公认的诊断标准，以下为参考国内文献综合而成。

    1. 缺铁性贫血的诊断标准

    （1） 小细胞低色素贫血：男性Hb<120g/L,女性Hb<110g/L,孕妇Hb<100g/L;MCV<80fl,MCH〈27pg,MCHC<0. 32 ;红细胞形态可有明显低色素表现。

    （2） 有明确的缺铁病因和临床表现。

    （3） 血清（血浆）铁64. 44 μmol/L（360 μg/dl）。

    国内诊断缺铁的血清铁标准也有采用血清铁<10. 7 μmol/L（60 μg/dl），总铁结合力〉

    62.7 μmol/L（350 μg/dl）

    （4） 运铁蛋白饱和度<0. 15.

    （5） 骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞<15%.

    （6） 红细胞游离原卟啉（FEP）>0. 9 μmol/L（50 μg/dl）（全血），或血液锌原卟啉（ZPP） >0. 96μmol/L（60 μg/dl）（全血），或 FEP/Hb〉4.5ug/gHb.

    （7） 血清铁蛋白（SF）12μg/L.

    国内诊断缺铁的血清铁蛋白标准也有采用<14μg/L或<16μg/L.但一般都主张将 SF<12μg/L作为储铁耗尽，<20μg/L表示储铁减少。诊断非单纯性缺铁，SF的标准可以提高到<60μg/L.

    （8） 血清可溶性运铁蛋白受体（sTfR）浓度>26. 5nmol/L（2. 25mg/L）（R&D systems）

    （9） 铁剂治疗有效。

    符合第1条和2——9条中任何两条以上者，可诊断为缺铁性贫血。

    2. 储铁缺乏的诊断标准（符合以下任何一条即可诊断）

    （1） 血清铁蛋白<12μg/L.

    （2） 骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失。

    3. 缺铁性红细胞生成的诊断标准

    符合储铁缺乏的诊断标准，同时，有以下任何一条符合者即可诊断。

    （1） 运铁蛋白饱和度<0.15.

    （2） 红细胞游离原卟啉〉0.9 μmol/L（50μg/dl）（全血）或，血液锌原卟啉>0. 96μmol/L （60μg/dl）（全血），或 FEP/Hb>4.5μg/gHb.

    （3） 骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞<15%.

    （4） 血清可溶性运铁蛋白受体（sTfR）浓度>26.5nmol/L（2.25mg/L）（R&D systems）。

    4. 非单纯性缺铁性贫血的诊断标准

    具有合并症的缺铁性贫血，即缺铁性贫血患者同时合并有感染、炎症、肿瘤或肝脏疾病或慢性病贫血合并伴有缺铁，此时血清铁、总铁结合力、血清铁蛋白、FEP及ZPP等铁参数因合并症的存在将受到影响，不能正确反应缺铁。非单纯性缺铁性贫血除应符合贫血的诊断标准外，尚应符合以下任何一条即可诊断。

    （1） 红细胞内碱性铁蛋白<6.5ag/细胞。

    （2） 血清可溶性运铁蛋白受体（sTfR）浓度>26.5nmol/L（2.25mg/L）（R&D systems）。

    （3） 骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失。

    （4） 铁剂治疗有效。

    5.2  缺铁性贫血国外诊断标准——WHO制定的标准

    国外诊断缺铁的标准都按照WHO制定的标准。

    1. 血清铁<8. 95 μmol/L（50μg/dl）。

    2. 运铁蛋白饱和度<0.15.

    3. 血清铁蛋白<12μg/L.

    4. 红细胞原卟啉>1. 26μmol/L（70μg/dl）。

    国外对采用上述指标作为缺铁诊断时，所制定的标准也有不同临界点（cut of point） . 如有将血清铁蛋白<10μg/L作为确诊标准，10——20μg/L作为疑似标准，有炎症性疾病，如 类风湿关节炎伴有缺铁，可将血清铁蛋白标准定为<50μg/L或<60μg/L.运铁蛋白饱和度也有定为<0.16作为缺铁性红细胞生成的指标。

    5. 血清可溶性运铁蛋白受体（sTfR）浓度作为缺铁性红细胞生成的指标，其诊断标准定于>8. 5mg/L（ELISA 法）或>2.2mg/L（R&D systems）。

    6. 红细胞分布宽度（red cell distribution width, RDW）配合MCV诊断缺铁性贫血： RDW≥0. 14,MCV≤80fl.[1]

    六、缺铁性贫血治疗目标

    治愈标准须完全符合下述四条指标：

    （1） 临床症状完全消失。

    （2） 血红蛋白恢复正常，即男性>120g/L,女性>110g/L,孕妇>100g/L.

    （3） 在“诊断标准”中所提到的指标均恢复正常，特别是反应储存铁和红细胞内铁的指标，如血清铁蛋白、红细胞游离原卟啉（或血液锌原卟啉）、血清可溶性运铁蛋白受体等，即SF≥5μg/L, FEP<0.9μmol/L（50 μ/dl）（全血），ZPP<0. 96 μmol/L （ 60μg/dl）（全血），sTfR≤2.25mg/L.

    （4） 缺铁的病因消除。