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近年来我国成人糖尿病患病率持续上升，基层糖尿病防治任务艰巨。最新版《国家基层糖尿病防治管理指南（2022）》（以下简称“最新指南”）是在2018年版指南基础上结合国内外研究实践最新进展进行的更新，旨在进一步推动基层糖尿病健康管理工作的同质化与规范化。其中关于糖尿病的药物治疗是指南的主要内容。

最新《指南》首次增加“糖尿病的中医药防治”章节，明确中医药对防治糖尿病的功效。

一降糖药物（西药）的选择

基层医疗机构应根据患者的具体病情制定治疗方案，并指导患者使用药物。具体药物禁忌证以药品说明书为准。

1.二甲双胍

二甲双胍是2型糖尿病患者的基础用药。如无禁忌证且能耐受药物者，二甲双胍应贯穿药物治疗的全程。本药药理作用是减少肝脏葡萄糖的输出，改善外周胰岛素抵抗。

主要不良反应：胃肠道反应。

严重不良反应：乳酸性酸中毒。

禁忌证：双胍类药物禁用于肾功能不全［血肌酐水平男性>132.6μmol/L（1.5 mg/dl），女性>123.8μmol/L（1.4 mg/dl）或估算的肾小球滤过率（eGFR）-1/1.73m2］、肝功能不全、糖尿病急性并发症、严重感染、缺氧、接受大手术、酗酒者等。

造影检查如使用碘化对比剂时，应暂时停用二甲双胍，且多饮水，在检查完至少48 h且复查肾功能无恶化后可继续用药。

2、胰岛素促泌剂

包括磺脲类和格列奈类药物。本类药物的药理作用是促进胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平。

主要不良反应：低血糖和体重增加。

禁忌证：已明确诊断的1型糖尿病患者、2型糖尿病伴酮症酸中毒/糖尿病高渗状态、感染、外伤、重大手术等应激情况，严重肝肾功能不全、对该类药物过敏或有严重不良反应者等。

3.α-糖苷酶抑制剂

本类药物药理作用是延缓碳水化合物在小肠上部的吸收。

主要不良反应：胃肠道反应如腹胀、排气增多等。

禁忌证：有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者、患有由于肠胀气可能恶化的疾患（如严重疝气、肠梗阻和肠溃疡）者、糖尿病伴酮症酸中毒/糖尿病高渗状态、严重肝肾功能不全、对该类药物过敏者等。

4.噻唑烷二酮类（TZDs）

本类药物药理作用是增加机体对胰岛素作用的敏感性。

主要不良反应：体重增加和水肿；增加骨折和心力衰竭发生的风险。

禁忌证：有心力衰竭［纽约心脏协会心功能分级Ⅱ级（即心脏病患者的体力活动轻度受限制，休息时无自觉症状，一般体力活动可引起心悸、气喘、呼吸困难等心力衰竭症状）及Ⅱ级以上］、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍及严重骨质疏松和有骨折病史的患者。

5.二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4i）

本类药物的药理作用是通过抑制二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）减少胰高糖素样肽-1（GLP-1）在体内失活，使内源性GLP-1水平升高。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增加胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌。

主要不良反应：总体不良反应发生率低。可能出现超敏反应、头痛、上呼吸道感染等。

禁忌证：对该类药物过敏者。

6.钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）

本类药物的药理作用是抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，降低肾糖阈，从而促进尿糖的排出。

主要不良反应：泌尿系统和生殖系统感染及与血容量不足相关的不良反应，罕见不良反应包括酮症酸中毒等。

禁忌证：对该类药物有严重过敏反应者；重度肾功能损害、终末期肾病或需要透析的患者等。eGFR1·1.73 m-2的老年糖尿病患者不建议为改善血糖启用SGLT-2i，已用药者需按说明书减量，eGFR-1·1.73 m-2者停用。

7. 胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）

本类药物的药理作用是通过激活GLP-1受体以葡萄糖浓度依赖的方式刺激胰岛素分泌和抑制胰高糖素分泌，同时增加肌肉和脂肪组织葡萄糖摄取，抑制肝脏葡萄糖的生成而发挥降糖作用，并延缓胃排空，抑制食欲等。

主要不良反应：胃肠道反应，包括腹泻、恶心、腹胀、呕吐等。

禁忌证：对该类产品活性成分或任何其他辅料过敏者、有甲状腺髓样癌病史或家族史患者、2型多发性内分泌腺瘤病（MEN2）患者等。

8.胰岛素

胰岛素治疗是控制高血糖的重要方法。根据来源和化学结构的不同，胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用特点的差异，胰岛素又可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、长效胰岛素类似物、预混胰岛素、预混胰岛素类似物和双胰岛素类似物。

胰岛素的起始治疗：2型糖尿病患者经过生活方式和口服降糖药联合治疗3个月，若血糖仍未达到控制目标，应及时起始胰岛素治疗。

2型糖尿病患者的胰岛素起始治疗可以采用每日1~2次胰岛素皮下注射，每日1次胰岛素治疗者往往需要联合应用口服降糖药。

对于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L同时伴明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者可考虑短期（2周至3个月）胰岛素强化治疗或及时转诊。

糖尿病的中医药防治

最新《指南》首次增加“糖尿病的中医药防治”章节，积极支持和鼓励中医药融入糖尿病综合防治体系，发挥整体观、辨证论治优势，结合体质辨识等，综合运用药物和非药物等多种方法开展综合防治。最新《指南》明确中医药对防治糖尿病的功效。

一是中医药能协同控糖、改善症状。2型糖尿病在常规治疗基础上可辨证联用津力达颗粒、参芪降糖颗粒、天麦消渴片、消渴丸[为含格列本脲（0.25mg/粒）和多种中药成分的复方制剂]、葛根芩连汤、大柴胡汤加减等。

二是中医药可防治糖尿病并发症。糖尿病肾脏病在常规治疗基础上可应用黄葵胶囊、渴络欣胶囊等；糖尿病视网膜病变在常规治疗基础上可应用芪明颗粒、复方丹参滴丸等；糖尿病周围神经病变在常规治疗基础上可应用木丹颗粒等。

三是在常规治疗的基础上结合针刺疗法，有一定的降糖、改善脂代谢和减重作用。常见方法包括手针、电针、耳针、耳穴贴压、穴位按摩等。对于糖尿病周围神经病变和糖尿病足病者，在常规治疗基础上配合活血化瘀等中药熏洗足浴和足部穴位按摩，可以提高神经传导速度，降低疼痛评分。

最新《指南》鼓励中医师与全科、专科医师、健康管理师等开展团队共管，参与健康管理。

一是根据中医体质辨识，建立中医健康档案，制定个性化的教育和管理方案。

二是食疗药膳，按照食物的“四气五味”，结合中医体质等，制定个性化饮食指导方案，可辨证选用麦冬、桑叶、玉米须等代茶冲泡饮用，兼有补水和调理作用。

三是传统运动，中国传统锻炼功法，如八段锦、易筋经、心身桩等，通过调节“形、息、意”，发挥预防保健作用，可改善糖脂代谢，提高生活质量。

四是调畅情志，通过太极拳等运动改善心理状态，五音（音乐）疗法、疏肝解郁类中药减轻抑郁、焦虑。

来源 | 基层医界

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