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异常子宫出血的诊断及鉴别诊断经验分享

2019-04-15 14:54 阅读: 来源:爱爱医 作者:彩色的风 责任编辑:点滴管
[导读] 异常子宫出血是育龄期妇女最常见的妇科问题之一。患者就诊往往是因为月经周期混乱、周期缩短或者延长、经量增多或者经量少,或者月经间期的出血等原因。相对于正常的月经来说,异常的子宫出血主要是指月经周期的频率、周期的规律性、经期长度以及经期出血量4个要素之一出现异常的一个情况。
异常子宫出血是育龄期妇女最常见的妇科问题之一。患者就诊往往是因为月经周期混乱、周期缩短或者延长、经量增多或者经量少,或者月经间期的出血等原因。相对于正常的月经来说,异常的子宫出血主要是指月经周期的频率、周期的规律性、经期长度以及经期出血量4个要素之一出现异常的一个情况。

异常子宫出血的诊断思路

图片来源:123RF


我们先了解一下正常子宫出血(月经)的情况。正常月经具有周期性及自限性。周期一般为21~35天,平均28天。 经期一般为2~8日,平均4~6日。正常月经量为20~60毫升,超过80毫升为月经过多,小于5毫升,称为月经过少。经血一般呈暗红色,内含有子宫内膜碎片,宫颈粘液以及脱落的阴道上皮细胞。经血一般不凝,出血量多或者速度快的情况下可出现血凝块。

异常的子宫出血(AUB)按发病原因可以分为两大类9个类型。按发病进程的不同,还分为慢性的异常子宫出血(近6个月内至少出现3次AUB,无需紧急临床处理、但需进行规范诊疗的AUB)和急性的异常子宫出血(发生了严重的大出血,需要紧急处理以防进一步失血的AUB)。根据出血时间不同,还可分为经间期出血、不规则子宫出血、突破性出血。根据出血量的不同,出血较多者为出血,量少者为点滴出血。

AUB病因按英语首字母缩写为“PALM-COEIN”。

PALM存在子宫结构性改变、可采用影像学技术和(或)病理学方法明确诊断:

P—子宫内膜息肉( AUB-P)

A—子宫腺肌病( AUB-A)

L—子宫平滑肌瘤( AUB-L)

M—子宫内膜恶变和不典型增生( AUB-M)

COEIN:无子宫结构性改变,目前现有的影像技术或组织病理学尚无法确诊的AUB:

C—全身凝血相关疾病( AUB-C)

O—排卵障碍(AUB-O)

E—子宫内膜局部异常( AUB-E)

I—医源性( AUB-I)

N—未分类( AUB-N)

导致AUB的原因,可以是单因素,也可多因素并存,有时还存在原发病导致的其他临床表现。

我国暂定的月经临床评价常用的指标、术语及范围如下表:




了解了AUB的一个病因及分类等情况后,当一个患者来就诊时,我们为诊断要做的事情如下:

一、对于病史的采集需要注意了解以下的情况,首先确认她的出血模式。

1.患者的年龄,用于区分青春期,育龄期或者围绝经期。不同生理阶段,发生异常出血的原因方面的考虑侧重点可以不一样。

2.询问有无性生活史。有性生活史的,要考虑是否需要做妊娠相关的检验来排卵除妊娠相关出血。

3.患者的月经史:初潮年龄,月经周期以及经期的天数,月经量的多少,有无痛经以及其他经期不适感,如果有痛经,要了解痛经的程度,是否有持续加重的痛经进展表现。

4.患者的婚育史以及避孕措施,有无人工流产手术史或者药物流产史,有无近期服用紧急避孕药,或者服用复方口服避孕药或者长效避孕药以及皮埋装置,或者是宫内放置节育器以及注射长效避孕针等这些经过。是否采取安全期避孕或者体外射精的方法进行避孕,或者没有正确使用安全套进行避孕的经过。如果已经生育,要了解是顺产,还是剖宫产,有无产后大出血的经过,产褥期恢复情况这些也要了解一下。

5.既往史方面,要了解有无甲状腺功能低减,肝病,红斑狼疮,肾透析,有无肿瘤,感染,血液系统疾病等的影响。


二、体格检查方面:

1、最好是能进行一个全身检查和妇科检查,以及时发现相关体征。比如患者的精神状态、面容、唇色等有无异常,有无腹部压痛,器官增大等异常。

2、妇科检查方面,要观察外阴阴道有无创伤性出血,阴道,宫颈,子宫结构是否有异常,阴道分泌物是否提示有感染,是否有异物生长,宫颈是否有活动性的出血,宫颈的颜色,是否有宫颈摆举痛。子宫是否增大,表面是否光滑,有无压痛,活动度如何,质地如何,双附件区是否可触摸到包块,或者有增厚,有无压触痛以及活动度如何等。


三、辅助检查,目的是鉴别诊断和确定病情的严重程度以及是否有并发症。

1、全血细胞计数,凝血功能检查,判断是否有贫血或者凝血方面的问题。

2、尿妊娠试验或者血hCG检测,以除外妊娠相关的疾病。这方面需要注意的是尿妊娠试验阳性,一般可以说明是怀孕,但是阴性的情况下,就不能够完全排除怀孕的可能,还需要做一个血检来确认会比较好,因为尿早孕检测试纸受尿液中hCG浓度以及试纸敏感度本身的影响,会有可能出现假阴性的一个情况,所以不能单纯依靠尿妊娠试验来排除妊娠。

3、B超检查:目的是了解子宫内膜的厚度以及回声,以明确有无宫腔占位性病变和其他生殖道器质性病变,比如子宫内膜息肉,子宫腺肌症,子宫肌瘤,剖宫产者是否有子宫憩室形成,有无子宫纵膈或者单角子宫等子宫畸形存在。如果子宫内膜在6毫米以下,较长时间不来月经,还可以考虑这个时候抽血做性激素6项的检测,检测值可以当基础值看待进行分析,以利于出血原因的判断。还可以根据卵巢有无看到发育中的卵泡或者黄体囊来判断是否已经有排卵发生,根据卵泡的数目判断是否有多囊卵巢改变。

4、如果患者平时有测基础体温的习惯,也可以了解一下他的基础体温的情况,但是这方面一般还是比较少人去做这个事情,而且基础体温监测受影响的因素也比较多,结果往往也难以分析。这方面有或没有对于异常子宫出血的诊断来说,并不是一个必备的检查项目。

5、生殖内分泌等的测定:主要是查性激素6项,甲状腺功能,有无胰岛素抵抗这些方面的情况。

一般查性激素是在来月经的第2天到第5天这个时间段内抽血,以第3天的激素水平最稳定,可以通过这个基础值,来了解有无多囊卵巢综合征的可能或者高泌乳素血症或者下丘脑垂体功能异常的情况。

如果有用性激素类的药物,一般建议停药一个月后再做检查,以免影响结果的判断。

如果不能够确定何时来月经或者长期无月经来的情况下,可以根据B超检查的内膜厚度情况,来决定是否抽血检查,一般内膜厚度6毫米以下,可以抽血做检查,结果根据基础知识来进行分析判断。

年龄45岁及以上者,不建议再去做性激素6项的检测,除非有再生育要求,否则结果出来以后分析会很尴尬,因为对诊断起不到一个应有的作用,也不好用于今后治疗效果的评估,很容易会被患者质疑过度检查。

如果长期停经的,或者闭经的,那可以随时做性激素6项检验,结果可以根据B超年龄等进行综合分析。

如果没有发生停经的,需要了解有无排卵的,可以在下次来月经之前的5~9天内(相当于黄体中期),做血孕酮水平的检测,如果孕酮浓度<3ng/ml,提示无排卵。

6、其他检查方面:

如果年龄大于35岁,药物治疗无效或者存在子宫内膜癌高危因素的患者,可以考虑进行刮宫或者宫腔镜检查取子宫内膜组织,进行病理诊断。

在大量出血的情况下,可以随时进行刮宫,这种情况下刮宫具有诊断和止血的双重作用。

为了确定有无排卵或者黄体功能,可以在月经来潮前1~2天,或者月经来潮6小时内刮宫。如果这个时候取出的内膜病检结果是增殖期的子宫内膜,一般表示无排卵;结果是分泌期内膜变化但不理想,一般要考虑黄体功能不足的问题。

为确定是否子宫内膜不规则脱落,可以在月经的第5~7天刮宫取内膜组织,做病理检查,如果这个时候仍然可以观察到有分泌期的子宫内膜,那说明存在子宫内膜不规则脱落的情况。

宫腔镜检查相较于直接进行的诊断性刮宫来说,可以直接观察到宫颈管子宫内膜的生理和病理情况,直视下活检的诊断准确率要显著高于直接刮宫的盲取,所以有条件的情况下,可以尽可能的做宫腔镜检查。


四、在鉴别诊断方面需要注意以下几个方面的情况:

1、全身性疾病如血液病,肝功能损坏,甲状腺功能亢进或者减退等等,这些可以通过检查血常规,肝功能和甲状腺素等得以鉴别。

2、异常妊娠或妊娠并发症,比如流产异位妊娠,葡萄胎,子宫复旧,不良,胎盘残留等等,生殖器的感染,如急性或慢性子宫内膜炎,子宫肌炎等等,甚至是肿瘤,如子宫内膜癌,子宫颈癌,子宫肌瘤,卵巢肿瘤,滋养,细胞肿瘤等等,这些一般通过病史、妇检、B超以及血hCG检验等可以进行鉴别。

3、生殖道损伤,如阴道裂伤出血,阴道异物等等。

4、性激素类药物使用不当、宫内节育器或异物引起的异常子宫出血等。这个通过询问病史以及B超检查可以明确。


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