临床综述：妊娠过敏反应综合征的临床认识与治疗思考
2019-02-15 09:40
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来源：爱爱医
作者：孙士礼
责任编辑：点滴管
[导读] ASP是临床诊断，而不是实验室诊断。在母体中心静脉血或肺动脉血管床组织切片中找到羊水的有形成分为AFE经典的病理学诊断，也是一直以来诊断AFE的金标准。但是这样的诊断标准已经受到质疑，母血中找到胎儿有形成分不再是诊断的必须依据,只是支持诊断的指标之一。
妊娠过敏反应综合征（Anaphylactoid Syndrome of Pregnancy ASP）,既往称之为羊水栓塞（amniotic fluid embolism AFE)[1]，指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、DIC、肾衰竭或猝死的严重并发症。根据人卫版教科书，发病率为4~6/10万。据全国孕产妇死亡调研协作组报道，1984～1988年间，全国21个省、市、自治区孕产妇死亡共7485例，AFE占孕产妇死亡总数的5.4％，居死因顺位的第4位。近年研究认为，AFE主要是过敏反应，是羊水进入母体循环后，引起母体对胎儿抗原产生的一系列过敏反应，故建议命名为ASP。
一、发病机制研究
ASP确切发病机制尚未明确。近年来认为可能是一种无抗体参加的过敏样反应，当羊水进入母体血液循环后能够刺激机体产生及释放花生四希酸的代谢产物白三烯和血栓素A2等过敏介质，释放数量的多少导致不同临床表现[2]。曾晓峰等人从病理形态学、传统的诊断方法、特殊APM染色剂免疫組化四方面对AFE的不良诊断的研究进展进行综述，认为随着免疫組化技术的发展，用免疫組化方法来诊断ASP可能是进一步研究重点[3]。
二、临床表现及其特征
典型ASP可分为三个时期：即动脉高压与心肺功能衰竭期(休克期)、凝血功能障碍期(出血)和急性肾功能衰竭期。临床实践过程中，积极地抗过敏反应，抢救常常能成功。所以有学者认为AFE实际上是羊水过敏。尽管如此，学术界还是将之称之为AFE。笔者认为，AFE和ASP应视为同一概念[1]。
目前认为ASP具有三大特点：第一个特点是具有突发性和不可预测性，难以预防。所有患者在产前检查的过程中都是正常的，这也是所有家属在发生这类不幸事件后，与医疗单位发生纠纷的主要原因；第二个特点是病情非常凶险。近1/3患者从发病到死亡仅仅只有30分钟。如此快捷的死亡经过，令好多人失去了被抢救的机会；第三个特点是死亡率高。多数报道是60%，但最高的报道是90%。不良预后加重了人们的认识误区，一直是人们关注的焦点，也是临床医生重视和研究的热点。
ASP患者一般有三大类症状群：第一类是呼吸困难症候群：患者表现为大呼（或者大叫）一声后气急、心慌、胸闷、面色青紫发绀、呼吸困难等特征，多数发生在产前或临产前；第二类是以血压下降为特征的症候群：患者出现不明原因的、无法解释的血压下降、面色苍白、全身发冷、四肢抽搐等症状；第三类多数发生在产后，表现为不明原因的持续不断的阴道出血症候群，而且血液不凝。这类患者的休克症状与患者的出血量往往不符。由于产后出血有产后子宫收缩乏力、软产道损伤、胎盘残留以及全身血液系统疾病等四大原因，所以一定要排除这些因素后才能临床诊断。
三、临床诊断
ASP是临床诊断，而不是实验室诊断。在母体中心静脉血或肺动脉血管床组织切片中找到羊水的有形成分为AFE经典的病理学诊断，也是一直以来诊断AFE的金标准。但是这样的诊断标准已经受到质疑，母血中找到胎儿有形成分不再是诊断的必须依据,只是支持诊断的指标之一。尽管有些特定生化指标对于诊断AFE有帮助，但依然处于研究阶段，没有临床应用价值，这包括神经氨酸-N-乙酰胺基半乳糖抗原(STN抗原)、粪卟啉锌(ZnCP-1)检测、类胰蛋白酶及补体因子、纤维蛋白溶酶(s-tryptase)等。因此，对于ASP的诊断，仍以强调临床诊断为主。对于非典型ASP诊断，仍需通过排除其他原因后才能诊断。美国AFE国家临床诊断标准[4]，可供临床医生诊断参考。
①产妇出现急性低血压或心脏骤停；
②产妇急性缺氧,表现为呼吸困难、紫绀或呼吸停止；
③ 产妇凝血机制障碍,实验室数据表明血管内纤维蛋白溶解,或无法解释的严重出血；
>④上述症状发生在子宫颈扩张子宫肌收缩、分娩、剖宫产时或产后30min内；
⑤对上述症状缺乏其他有意义的解释。
四、治疗进展
ASP起病急，病势凶险，多于发病后短时间死亡，避免诱发因素，及时诊断，尽早组织抢救、治疗，是抢救存活的关键。关于ASP的紧急救治，目前临床强调尽早应用大剂量糖皮质激素和肝素，慎用宫缩剂，尽快终止妊娠。新的AFE处理指南指出，重点处理目标是高效的心肺复苏，需要通过心外按压，正压通气手段。在处理上，强调及时性，应该边诊断，边实验室检查，边治疗，三者同时进行。
对ASP的治疗，近年来，国外推荐Clark对ASP病人通过肺动脉导管分析其循环动态，提出双相型病理生理新概念[1]。过去认为，ASP发病后所引发的循环障碍主要为肺动脉高压和因换气障碍所致的深度低氧血症，其结果除能引发急性呼吸衰竭外，又可因右心负荷加重而导致急性右心衰竭，Clark 称此为第一相反应。此种反应属一过性，如病人能度过此急性期，则可能出现血流动力学障碍的第二相反应，主要包括左心衰竭和不同程度的继发性肺动脉压升高，一般仅轻度上升并出现肺水肿。说明ASP病人后期肺动脉压的升高是继发的，其处理原则与早期明显不同。国外推荐令人憧憬。也许双相病理生理概念的提出，能够挑战未来治疗的发展方向。这种探索方法在ASP个体化治疗目标方面可能具有极大的潜力。
国内仍推荐采用张振均等人DROP-CHHEBS方案[5]。DROP-CHHEBS方案以所用药的第一个英文字母列出。D-多巴胺，R-瑞支停（酚妥拉明），O-面罩吸氧或持续正压给氧，P-罂粟碱，C-西地兰，H-氢化考地松，HE-肝素，B-新鲜血液，S-碳酸氢钠。该方案操作性较强，步步推进，给人以如临其境之感，故被大多数学者广为推荐。两种方案各有特点，互相借鉴，必将推动ASP治疗水平的提高。
我们应该以发展的眼光看待问题，在今后的临床实践中，应该把经循证医学证实有效的新疗法与新的监测方法应用到患者身上，提高治疗水平，为ASP患者带来福音。
小结
ASP是一种极其罕见的、具有灾难性的产科急症。因为十分罕见，难以进行大样本研究，其病因、发病机制尚未明确。目前认为ASP的发生无法预测和预防。ASP是临床诊断，而不是实验室诊断。其抢救重点主要是根据ASP发生的病理生理特点进行针对性治疗。产科许多操作可以避免，要减少干预，力争让ASP患者有一个良好的结局。应该把经循证医学证实有效的新疗法与新的监测方法应用到患者身上，不断提高治疗ASP水平。
参考文献
[1]钟敏，谷海燕.妊娠过敏反应综合征的临床诊治分析——附23例报告.中华临床医学杂志，2007，8（10）26-29
[2]刘翠阳.12例围手术期急性羊水栓塞的临床资料分析.医学创新研究，2008，5（24）:73-73
[3]曾晓锋;吴光辉;李桢，等.羊水栓塞病理诊断的研究进展.医学理论与实践，2007，20（3）:278-280
[4]贺晶教授：羊水栓塞诊断标准的临床理解及应用.中国妇产科网
[5]张振均，杨尉梅，华嘉增.羊水栓塞75例分析.现代妇产科进展，1997，6（3）:229-232
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