冉兴无，男，教授，主任医师，硕士研究生导师，四川大学华西医院内分泌科副主任，糖尿病足诊治中心主任。

    问题一：糖尿病下肢血管病变往往是多阶段、对称性狭窄，患者年龄较大、病程较长，内科药物治疗疗效有限，往往需要介入治疗或者干细胞治疗。对于一位患者，这三种治疗方法如何进行选择？内分泌科医生在其中发挥了怎样的作用？

    冉兴无教授：内分泌科医生应该是糖尿病PAD治疗的主力军，糖尿病合并PAD患者的内科药物治疗差，主要是因为我们没有早期发现和早期诊断。我们往往是在患者出现非常严重的症状而就诊时才确诊，这个时候药物治疗的疗效有限。内分泌科医生在PAD治疗中还是处于首要地位，第一，重视疾病，第二，早期的筛查，发现疾病；第三，药物。药物实际上是排在二线，首先应该是指导病人如何做。有监督指导下的锻炼疗效比药物还好，在这个基础上联用药物，比如抗血小板药物、他汀类药物、扩血管类药物等一系列药物，能够达到改善疾病的作用。实际上绝大多数糖尿病PAD患者还是接受内科治疗，真正的介入和血管旁路手术是少部分，即便做了介入或血管旁路手术的病人，还是需要内科医生的随访，给予抗血小板、他汀、抗凝类药物，才能达到保持远期疗效的目的。

    问题二：您的研究发现自体富血小板凝胶对糖尿病足创面具有良好的疗效，您如何看待凝胶中的生长因子在糖尿病足创面治疗中的地位？

    冉兴无教授：自体富血小板凝胶实际上是2004年开始用于糖尿病病足溃疡的治疗。我们是2005年开展，到现在做了一个注册的随机对照的实验已经结束。我们随机对照120例，失访1例，血小板凝胶组大概治愈率是89%，我们的常规治疗是61%，这确实是有非常显著性的差异。刚才谈到自体富血小板凝胶，它促进溃疡愈合的机制现在研究的不多。我们的研究发现，第一其能促进生长因子表达。我们的研究和国外的研究都发现自体富血小板凝胶应用过程中肉芽组织生长期间，包括PDGF，IGF1，VGF，TGF等生长因子水平明显增加，大概PDGF是三天增加，它是第一个增加的生长因子，而其他生长因子都是9天，然后15天有所下降，但是都没有回到基线。我们认为自体富血小板凝胶促进局部生长因子增多，是促进愈合非常重要的因素。第二，自体富血小板凝胶有抑菌的作用。我们在体外实验已经证明，在体内实验方面，我们曾经收治过两个截肢的病人，细菌培养有MRSA耐药的金葡，我们医院的抗生素已经无效，另外一个是耐药的，我们所有的药物都对它是没有用的。这两个病人的感染逐渐加重，状况越来越差。我们通过每两周用自体富血小板凝胶，最后这两个病人都痊愈出院，所以我们认为自体富血小板凝胶有抑菌的作用。第三，自体富血小板凝胶治疗后可以调节肉芽组织中基质金属蛋白酶和基质尽速蛋白酶抑制剂之间的平衡。我们的研究通过这三个方面促进愈合。患者用自体富血小板凝胶后，要比没用的患者提前9天进入痊愈水平。

    问题三：国际糖尿病足工作组在2011年推出了《糖尿病足与周围动脉病变的特别指南》，出台该指南的目的何在？其对我国糖尿病下肢动脉病变的治疗有何指导意义？

    冉兴无教授：对糖尿病足的认识，我们国家是在90年代末期才逐渐被医生所重视。以前大家都认为糖尿病足先在内分泌科控制，然后转到骨科截肢就可以了。他没有认为是内分泌科医生可以防止的疾病和并发症。许樟荣院长做了全国足病组的组长后，在全国范围内做了一系列的推广，我们也看到很多医生对这个方向很感兴趣。国际糖尿病足工作组对这指南的修订，有一个更重要的目的，是希望向全世界有志于糖尿病患者外周血管病变或足病研究和临床干预的医生提供有效的引导。我们要重视预防，治疗在其次。三级预防是我们必须要做的。对于中国医生，第一，我们要认识国外的指南，但是要结合国内的实际情况。如果连全球的概括都不知道，就更不用提局部的情况。第二，我们国家地域范围大，不同地区人们生活方式不同，患者的饮食和文化都不一样。北方的PAD发病率高，南方的神经溃疡发病要高。对于国内的医生，我们根据指南要结合当地的情况，进行规划，对遇到的病人进行正确，规范化的处理，这是非常重要的。今年足病组有两个任务，一个是许院长亲自负责的糖尿病足病的规范化管理，对于已经形成了足病人员进行规范化管理。这个共识出来后可能会向全国范围推广。第二，糖尿病性的下肢动脉病变，进行早期筛查和规范化的管理，这也是非常重要的。这两个共识的出台并不仅仅针对内分泌科医生，还包括了血管外科、骨科、皮肤科、烧伤科、影像科等。这两个共识的出台，意义还是蛮大的。关键的问题是共识出台后怎么推广是重要的。就像指南一样，如果落实不到位就解决不了问题。下一步出台后就面临推广的问题。对于糖尿病足收治主要是内分泌科，关键是大家怎么进行多学科的合作。对于糖尿病性PAD都是内分泌科医生诊治，大家只要有这个警惕就可以早期发现，这对我们国家外周动脉病变和糖尿病足诊断和治疗水平都是非常重要的。