甲状腺是人体最大的内分泌腺，能分泌甲状腺素（T4），三碘甲状腺原氨酸（T3）及反T3（rT3）等激素。这些激素受由腺垂体分泌的促甲状腺素（TSH）的调节，对人体的蛋白质、脂肪、糖、维生素，水和盐的代谢以及人体的生长发育起着十分重要的作用，本文就甲状腺功能检测指标的临床意义作一综述。

    1.概述

    1.1 TSH
    TSH是由腺垂体嗜碱细胞中的S细胞分泌的调节甲状腺功能的主要激素，半衰期60min。它是一种糖蛋白，分子量为28000。腺垂体TSH呈脉冲式释放，每2h~4h出现一次波动，日周期变化是清晨高而午后低。它能促进酪氨酸的碘化和碘化酪氨酸的缩合，促进细胞内RNA和蛋白质包括甲状腺球蛋白的合成等。过量的甲状腺素是TSH分泌最重要的生理抑制性因子，TSH浓度降低强烈提示甲状腺功能发生亢进。由于TSH检测技术灵敏度的提高使其不仅可区分甲状腺功能减低，诊断甲状腺功能亢进，亚临床型甲状腺功能减低或甲状腺功能亢进，甚至可以评价门诊和非甲状腺疾病住院病人甲状腺功能状况。

    1.2 T3与FT3

    T3分子量为651，又称三碘甲状腺原氨酸，大约65%由甲状腺直接产生，35%T4在外周组织脱碘形成。在外周血中，99.6%与甲状腺结合球蛋白（TBG）结合。T3是已知目前生物活性最强的甲状腺激素，其生物活性为T4的3倍~5倍，临床上一般将未与TBG结合的T3称为游离T3，即FT3，只有游离的T3具有代谢活性，而未结合的则没有。FT3可以通过细胞膜与受体结合发挥生理效应，因此它是甲状腺激素发生生理效应的真正活性部分，能较确切地反应甲状腺的功能状态及其他对人体机能的影响。在多数甲状腺功能亢进病例中，血清T3和T4的升高相平行，而T3毒症时仅T3升高，T4在正常范围。甲状腺功能亢进病人在进行放射性或药物治疗过程中，血清T4降至正常，而T3仍高于正常，直至临床甲状腺功能恢复正常，血清T3才降至正常，故T3又可作为判断疗效的可靠指标。在某些疾病，如肝硬化时，T3可能降低，但只要甲状腺功能正常，T4则在正常范围。因此，作为评价甲状腺功能低下的指标，测定T3不如T4可靠。

    1.3 T4与FT4
    T4是由甲状腺滤泡上皮细胞合成和分泌的甲状腺激素，半衰期为7d，其结构由一个酪氨酸残基和一个酚环组成，与T3的区别仅在于多一个碘原子。T4入血后约99.6%与结合蛋白结合，结合T4与游离T4之间呈可逆的平衡状态，只有游离T4才能进入靶细胞与受体结合发挥其生理功能。甲状腺功能亢进，医源性或中毒性甲状腺功能亢进TT4与FT4都升高；亚急性甲状腺炎或慢性淋巴细胞性甲状腺炎TT4、FT4一过性升高；各种原因所致TBG升高，如雌激素，肝炎等，也使TT4升高但FT4不升高；精神病及一些非甲状腺疾病病人，极少数人会出现T4升高，但并无甲状腺功能亢进症状，原发病缓解后T4恢复正常。甲状腺功能减低时，T4降低，且T4的降低先于T3的降低，甲状腺缺乏或先天性发育不良及甲状腺全切后，血清TT4降低。各种原因所致的甲低病例中，FT4均显著低于正常范围，但妊娠36周后，FT4呈正常生理性降低。

    1.4 TGAb与TPOAb
    TGAb是结合补体IgG类抗体，其靶抗原是分子量为660KD的甲状腺球蛋白属糖蛋白，75%为胶体蛋白，是体内碘贮存的主要形式。TPOAb定位于微粒体和甲状腺上皮细胞膜上，在甲状腺激素合成的关键步骤酪氨酸残基碘化过程中起作用，并通过ADCC反应使甲状腺细胞受伤。此二者是桥本氏甲状腺炎，自身免疫性甲状腺炎的标志性抗体。在某些肝病、重症肌无力等疾病也可见到阳性。有些患者TGAb阴性但TPOAb阳性，如亚临床甲状腺功能亢进，妊娠时，多为TPOAb单项阳性。因此两种抗体同时检测可提高甲状腺自身抗体的阳性检出率。正常妇女随年龄的增长阳性率增加，40岁以上妇女阳性率可达18%。

    1.5 TRAb
    是多克隆自身TSH受体抗体，是Graves患者血清中一种长效甲状腺刺激物。TRAb与甲状腺滤泡上皮细胞膜上的TSH受体N端结合后模仿TSH的作用，使甲状腺素合成分泌增加。Graves病时，当甲状腺功能亢进缓解其他指标正常而TRAb仍阳性时，说明甲状腺组织仅在功能方面得到缓解，而免疫学方面仍未缓解，有复发的潜在危险。

    1.6 rT3
    又称反T3，70%由T4经内环脱碘生成，30%由甲状腺直接分泌。在生理情况下，rT3含量甚少。在重病或饥饿情况下，T4转为T3受阻而转为rT3，与T3浓度呈相反方向变化，是一种保护性反应。rT3主要用于估计甲状腺功能状况，研究甲状腺素代谢及探讨药物的治疗机制，诊断甲状腺功能亢进较T3、T4灵敏，诊断甲状腺功能减低时也优于T3、T4、TSH，在使用甲状腺素治疗时，若rT3、T3正常，表示用药量得当，若rT3、T3明显升高，而T4正常或偏高，提示用药量过大。

    2.临床评价

    2.1 甲状腺功能亢进
    一般为FT3、TT3、FT4、TT4升高，而TSH略低或重度降低。T3型甲状腺功能亢进为TT3、FT3升高而TT4、FT4正常、TSH降低。T4型甲状腺功能亢进表现为TT3、FT3正常，而FT4、TT4升高，TSH降低。垂体性甲状腺功能亢进则上述指标全部升高，尤其是TSH也升高，这可能是因为机体分泌了变异的非正常糖基化的TSH分子，而其生物活性与常规TSH不一致，免疫学方法又不能区别其免疫活性和生物活性。各指标对甲状腺功能亢进的诊断价值依次为FT3>FT4>TT3>TT4。妊娠时，TBG增加导致TT3、TT4增加，但FT3、FT4及TSH正常，妊娠甲状腺功能亢进时，则FT3、FT3升高，TSH降低，因此FT3、FT4、TSH对妊娠期甲状腺功能亢进判断尤为重要。甲状腺功能亢进治疗后早期随访时，宜用TSH，FT3、FT4取代TT3、TT4。甲状腺功能亢进治疗后，各激素恢复顺序为T4以及FT4、TT3以及FT3、rT3、TSH。甲状腺功能亢进是否得到控制的指标为T3，当T3，T4都低于正常时则判定为药物性甲状腺功能减低。

    2.2 甲状腺功能减低
    一般为TT4、FT4、TT3、FT3降低，TSH升高。除TT4、FT4降低外，轻型或部分中型原发性甲状腺功能减低患者T3浓度不会维持在正常水平，而垂体性甲低患者TT3、FT3则正常，TSH也下降或正常及升高。在诊断甲状腺功能减低方面，TSH，FT4、FT3是灵敏指标，各指标的价值依次为TSH=FT4>TT4>FT3>TT3。

    2.3 非甲状腺疾病
    也可引起各甲状腺功能指标的改变，以低T3和低T3T4综合征表现较为明显，其发生与机体的代谢状态，基础疾病的性质和严重程度及外来因素有关，当病情好转，机体恢复正常时，T3及T4可恢复至正常。一般引起此类综合征的疾病有慢性肾衰，心肌梗死，糖尿病，恶性肿瘤，严重感染等。低T3综合征时，TT3、FT3降低，TT4、FT4正常，rT3和rT3/T3比值升高，TSH正常，当病情极为严重时，可出现低T3T4综合征，表现为TT3、FT3、TT4均下降，rT3、FT4正常或偏高，TSH正常。这类患者多半是临终前表现，死亡率很高。

    2.4 早产儿
    可有一过性FT4降低，可能的原因为：下丘脑对甲状腺机能较弱；出生后一二周内碘缺乏。

    2.5 甲状腺功能正常的老年卧床病人
    TT4、FT4、TSH水平不变，但外周血TT3显著下降，且FT4显著高于同龄正常人。TT3随年龄的增加而下降。

    2.6 无甲状腺疾病的精神病患者
    TT4、FT4、TT3、FT3升高，TSH白天正常，夜晚可能会下降很多，一般出现在精神病人的急性期，是一过性的，经治疗后可恢复正常。

    2.7 药物对甲状腺素也有影响
    如乙胺碘呋酮是常见的抗心律失常药物，可引起FT4、TT4和rT3升高，FT3和TT3降低，TSH略高；心得安会使FT3、TT3降低，rT3升高等等，但这些人的甲状腺功能实际上是正常的。

    综上所述，当甲状腺功能指标异常，并不一定就是甲状腺疾病，要针对不同人群，结合临床加以综合判断，才能作出准确诊断。以上所述指标均为体外检测指标，不影响人体的代谢功能，而且随着检验技术灵敏度的提高，对甲状腺疾病的诊断，鉴别诊断及预后判断有着非常重要的临床意义；对临床医生合理用药，提高甲状腺疾病的治愈率和好转率有着科学的指导意义。