对于临床医生来说，问病史是很重要的事情，做临床工作做久了，就会意识到病史的重要性。废话不多说，故事讲起来。

    1.熊孩子学业压力大，结果……

    在儿童神经内科收治了一个5岁小病号，主诉“头痛、视力模糊3天”，入院全身大查体未见阳性体征，转科查体眼科查体、神经系统查体未见异常，入院后眼底检查、视野检查、头颅CT、脑电图等相关检查均正常，每天例行查房小病号诉“眼睛不适”，偶尔诉“视力模糊”，例行查体未见明显异常。这让我这管床医生很诧异，我抽时间和小病号父母聊天，得知小病号父母极其重视教育，小病号每天除了上学，回家之后都安排了课外班，就连周末也是排满了课程，根本没有休息时间。小病号是某天早上起床后突然说自己不舒服，妈妈追问哪里不舒服，小病号说“头痛，眼睛看不清楚”，妈妈吓坏了，那天没带小病号去上课，在家休息了1天，接下来的2天，小病号都说自己“头痛，眼睛看不清楚”，妈妈急坏了，带她来住院看病，就收到了神经内科分给我管。

    我又单独找小病号聊天，陪她玩耍了一会，拿彩色的图画贴纸以游戏的方式测试她的视力，结果视力正常啊。这更加印证了我的想法，小病号可能是诈病，借故不去参加培训课。于是我又花时间单独和小病号聊天，可能是小病号住院也住烦了，很快就承认了自己是不想去上课，所以说自己不舒服，当她说“头痛，眼睛看不清楚”的时候，妈妈同意她不去上课，所以她就接着用这个理由逃避去上课。病因搞清楚了，我又单独和小病号父母谈了谈，小病号就这样出院了。当时真是感慨万分，问清楚起病原因，很重要啊！

    2.一颗青春痘引发的“悲剧”

    我在ICU病房转科的时候，急诊凌晨四点抢救车推上来一个戴口罩12岁的小姑娘，我简单评估了一下，不是急危重症，暂时不需抢救，听交接班医生说是一个重症感染。ICU护士是深经百炼的，立刻开始全身检查，两个小护士把口罩摘掉那一刻，突然大喊“啊，吓死了”，紧接着小姑娘开始哇哇哭，眼泪哗哗顺着鼻子流，边哭边说，”姐姐，我是不是特别丑”。ICU重症感染很常见，但很少有颜面部仅仅累及鼻部（皮肤和软骨）的重症感染，小姑娘鼻部皮肤和鼻软骨都严重破坏，鼻子外观全毁了，只看得两个黑漆漆的窟窿，也难怪护士会吓坏。小姑娘接着发问，“我可以整形吗？整形会好吗？”哄了半天，小姑娘才肯停止哭泣，赶紧开始整理病史。

    入院前2月患儿当地医院诊断为幼年类风湿性关节炎，开始激素治疗，疗程1个月，激素逐渐减停。入院前2周患儿出现鼻部感染、肺部感染，停激素，积极应用头孢类抗生素抗感染，但患儿感染加重并扩散，以鼻部感染和脾脏多发脓肿为主要表现，转诊至当地上级医院应用万古霉素、美罗培南治疗10天，鼻部皮肤及软骨溃烂，脾脏多发脓肿，当地建议来北京治疗。

    反复追问病史，家长否认其他特殊病史，但我还是觉得病史有遗漏的地方。患儿脾脏多发脓肿，考虑血源性播散，但患儿鼻部感染程度很重，全身其他部位并未找到明显感染灶。本患儿发病年龄大，仅鼻部感染，脾脏多发脓肿，肺炎当地抗感染治疗好转，结合患儿应用激素，免疫力低下，是有可能出现感染加重甚至感染扩散，暂时不考虑免疫缺陷。但为什么患儿鼻子感染会如此严重？

    鼻部分泌物培养为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，万古霉素、利奈唑胺敏感，继续万古霉素感染治疗，脾脏多发脓肿逐渐好转。

    一天查完房和小姑娘聊天，小姑娘说她要整容，她说她现在的样子不敢上学，也不会有男朋友。我就一边干活一边安慰她。她突然说，“都怪妈妈，非要给我挤鼻子上的痘痘”。纳尼？？？再次追问，小姑娘说，她鼻子上有一个特别红的大痘痘，她妈妈说痘痘挤掉就好了，于是就不顾孩子反对，硬生生在孩子服用激素免疫力低下的时候，把鼻子上的痘痘挤了。

    我去和她父母核实病史的时候，她妈妈一开始还是否认的，爸爸一副不知情的表情。当我跟她讲孩子用激素免疫力低，鼻部痘痘的菌刚好又是耐药菌，挤痘痘使耐药菌入血，造成血源性播散，脾脏血液丰富，导致脾脏多发脓肿，还好没有脑脓肿……我还没说完，她妈妈开始哇哇大哭，说“都是我的错，别人都说，痘痘挤掉，好的快。我就把娃鼻子上的痘痘挤掉了，当时娃疼的直哭，结果痘痘并没好，过两天我又挤了一次，后来鼻子开始发炎，我也没太在意……”

    好在这12岁姑娘顺利出院，带药回家了。

    科普一下：“危险三角区”是指外鼻前庭和上唇之间形成的三角区，这里的静脉（内眦静脉）经眼上、眼下静脉与颅内海绵窦相通，而且面部静脉叉没有瓣膜，血脉可上下流通。这个三角区的炎症若处理不当，很容易扩散到颅内并引起颅内感染，产生严重的并发症，甚至引起死亡。因此，当鼻前庭或上唇部位患疖肿时，一定要重视，应用大量广谱抗生素控制感染，特别要严禁挤压或**，以免引起炎症扩散。如果一旦出现高热寒战、剧烈头痛以及患侧眼睑结膜水肿等症状，必须及早去医院积极治疗，切不可疏忽大意。

    这个姑娘好在MRSA入血之后，只是引起脾脏多发脓肿，并未造成颅内脓肿、肝脓肿等并发症，预后还好。想想未学医的孩童时代，遇到痘痘，也会挤压，非要把感染的白脓尖干掉才死心。此时不禁感慨自己命大，在此，我呼吁医学科普深入市井街头，要告诫青少年平时要注意保护“三角区” 不让他们在“危险三角区”内挤、压、**或用指甲去挠抓。对鼻前庭的慢性炎症要积极治疗，尤其要戒除不良习惯，如挖鼻孔、拔鼻毛等，因为这样会损伤鼻子的前庭皮肤，致使病菌有机可乘。

    3.厉害了我的院总，发散思维证病因

    在ICU轮转期间，另一个团队收了一个16岁发热待查的小姑娘，持续高热，感染指标升高，但就是找不到感染灶。除外了类风湿性关节炎（全身型）、系统性红斑狼疮、血液病等，就是找不到病因，全身筛查也找不到明确的感染灶。反复追问家长及患儿病史，未果，真成了疑难病例。

    晚上ICU院总值班转病房，突然灵机一动，说“明天给她抽一管血，查血Hcg”，当时我们就被院总的发散思维折服了。

    第二天查血HcG升高，超声科妇科扫查宫腔内少量软组织，考虑不全流产、宫内感染。在证据面前，小姑娘终于承认了，自己偷偷和小男友啪啪啪之后意外怀孕，瞒着父母，去小诊所药物流产，出现不全流产。事后自己又没照顾好自己，导致宫内感染，持续高热。当小姑娘父母得知孩子病因的时候，真的是一脸哗然，紧接着是一脸羞愧。

    好在小姑娘也算及时找到了病因，确诊后及时清理宫腔，积极抗感染之后，好转出院。如果当时小姑娘不隐瞒病情，那么诊断和治疗会更及时，也省了很多为筛查病因而做的检查。当然，如果小姑娘的父母，对子女足够了解，足够关爱，小姑娘恐怕也不会瞒着父母自己去做药物流产，也不会自己不全流产后仍不爱惜自己身体，导致宫内感染。

    追究谁的责任并不重要，更重要的是使青少年生理知识的广泛普及。而且，家长应当更加了解和关爱子女，不仅仅是关心子女衣食住行。而是家长与子女更深入了解，当子女遇到困难或者做错事的时候，能够赢得子女信任并充当决策者，避免子女受到更多伤害。

    临床工作繁忙，经常问完病史，开始完善相关辅助检查协助诊断，当我们诊断不能明确的时候，才回头重新追问病史。就此，我个人觉得问病史，并不是书写完大病历就结束了，每天查房，每次病情沟通，都应当对有疑问的地方重新发问，重新核实。问病史，就是要一直发问下去。