定义

    应激性溃疡（SU）是指严重烧伤、颅脑外伤、复杂手术、危重急慢性内科疾病等应激状态下发生的急性消化道黏膜糜烂、溃疡、出血等病变。其发生率可高达 60％-100％，未经治疗者大出血率达 15％，常危及患者生命。

    发病机制

    胃肠道是人体最大的器官，应激状态时交感神经兴奋，黏膜下层动静脉短路开放，血液重新分布导致胃肠道血流量减少，局部黏膜组织缺血缺氧，酸性代谢产物增多，胃酸分泌增强，从而引起黏膜屏障受损。此外，败血症和烧伤可能导致弥散性血管内凝血，引起胃黏膜内小血栓形成，导致黏膜损伤。

    危险因素

    呼吸衰竭（机械通气 ≥ 48 h）和凝血功能障碍 ［血小板计数 <50×109/L，国际标准化比值 （INR）>1.5，或部分凝血活酶时间（PTT）> 正常值 2 倍］ 是 SU 的***危险因素。

    其他危险因素还包括严重创伤；多器官功能不全、急性肝肾功能不全等；复杂手术，或手术时间较长（>3 h）等；长期禁食及肠外营养；高龄男性，入院前 1 年内曾有胃溃疡病史；同时存在以下两种以上情况：脓毒血症、入治 ICU>1 周、隐性或显性出血 ≥ 6d、皮质类固醇治疗（>250 mg/d 氢化可的松或其他相当剂量药物）。

    临床症状

    原发病越重，SU 的发生率也越高。SU 多继发于原发病发生后的 3-5 天内，少数可延至 2 周。患者常无上腹痛、反酸等明显前驱症状，部分病人可表现为上消化道出血与失血性休克的症状。对无显性出血的患者，若出现胃液或粪便潜血试验阳性、不明原因血红蛋白浓度降低 ≥ 20 g／L，应考虑有 SU 伴出血的可能。当患者出现急腹症的症状与体征时，应警惕 SU 穿孔可能。

    内镜特征

    SU 病变部位多位于胃底、胃体部，也可见于胃窦、食管、十二指肠及空肠。内镜下主要表现为直径为 0.5-1 cm 不规则的多发浅表性溃疡，病变形态以多发性糜烂、溃疡为主，表现为多发性出血点、出血斑或斑片状血痂，溃疡深度可至黏膜下层、固有肌层，甚至达浆膜层。

    诊断

    内镜检查是诊断 SU 最可靠的依据。有应激性**病史、在原发病或相关危险因素出现 2 周内发生上消化道出血症状、体征及实验室检查异常，即可拟诊 SU，应尽早行内镜检查，如发现存在糜烂、溃疡等病变，即可确诊为 SU。

    预防措施

    对 SU 的处理关键在预防，而预防的核心是减轻应激，消除应激源。合并有危险因素的危重症患者是预防的重点，应积极处理基础疾病和危险因素，并加强胃肠道监护，必要时可插入胃管，定期定时监测胃液 pH 值，注意监测血红蛋白水平及粪便隐血试验。早期肠内营养可增加胃肠道黏膜血流量，促进黏液和前列腺素 E 的释放，是预防 SU 的有效措施之一。

    药物预防止疗

    胃内 pH ≥ 4 是药物预防止疗的目标。临床预防 SU 的常用药物包括：质子泵抑制剂 （PPI）、组胺 -2 受体拮抗剂 （H2RA）、抗酸药、胃黏膜保护剂等。其中 PPI 为预防 SU 的首选药物。用药时需把握用药指征，仅对拟行重大手术及严重创伤等存在 SU 相关出血危险因素的高危人群给予预防性用药，一旦危重症患者病情好转，应及时停药。

    SU 并发出血的治疗

    一旦出现呕血或黑便等消化道出血症状或体征，应在积极治疗原发病的同时立即采取各种措施控制出血。

    1.立即补液，必要时输血，维持正常的血液循环。

    2.迅速提高胃内 pH 值（pH ≥ 6），以促进血小板聚集和防止血栓溶解，为胃内止血创造条件。

    3.选用 PPI 或 H2RA 抑酸治疗，首选 PPI 针剂（奥美拉唑或埃索美拉唑），首剂 80 mg 静脉推注，以后 8 mg/h 维持。

    4.对合并凝血机制障碍的患者，可使用血小板悬液、凝血酶原复合物及其他纠正凝血机制障碍的药物。

    5.药物治疗不能控制病情的患者，若病情许可，应立即行紧急内镜检查明确诊断，并进行内镜下止血治疗。

    6.经药物、内镜、放射介入等治疗措施不能有效止血者，可考虑外科手术治疗。

    7.出血停止后，应继续应用抗溃疡药物，直至溃疡愈合。推荐使用 PPI，疗程为 4-6 周。