2015年6月，天坛医院神经病学中心杨中华教授在中国卒中学会第一届学术年会暨天坛国际脑血管病会议上就“脑出血早期降压治疗新进展”做了精彩报告。

    一、脑出血患者早期降压的必要性

    血压升高是自发性脑出血患者的常见临床表现。对56万急性卒中患者进行的调查发现，80%患者在急诊室或住院期间出现血压升高。其实脑出血早期的血压升高是人体自身的应激反应，但同时可引起持续的活动性出血，导致血肿扩大。临床研究与实践表明，脑出血患者血压升高与预后不良显著相关。数据显示，脑出血患者收缩压每升高10 mmHg,早期神经功能恶化的危险性增加17%（OR 1.17,95% CI 1.02——1.32,P=0.03）。与缺血性卒中不同，ICH患者收缩压水平和死亡/残疾风险呈正相关。

    脑出血患者的血压控制一直是多年来的热点问题。血肿扩大造成了患者的不良预后，目前防止血肿扩大的方法有两种：一是使用止血药物，二是进行强力降压。已有研究表明止血药物不能使此类患者明确获益，因此当前研究方向更倾向于对脑出血患者的早期血压管理，以改善预后。

    降压对脑出血患者的潜在益处包括减轻局部水肿、限制早期水肿扩大。2007年美国指南指出，脑出血患者发病24小时内积极降压或血压自动下降15%——20%可致预后不良。虽然指南对此类患者的降压有明确推荐，但其依据多为专家观点，推荐级别较低，而且没有循证证据。

    二、INTERACT 1&2研究解读

    2008年，INTERACT 1入选了400余例患者（90%以上为中国患者），随机接受早期强化降压（n=203）与指南标准降压治疗（n=201）。结果显示，早期强化降压组平均血肿增长比例为13.7%,标准治疗组为36.3%.研究者发现早期强化降压不仅能够防止血肿扩大，而且具有良好的安全性，即脑出血患者早期降压超过15%或20%并不增加神经功能恶化或死亡等不良预后。2010年美国自发性脑出血处理指南推荐，脑出血患者收缩压从150——200 mmHg快速降至140 mmHg是安全可行的，但研究目的是防止血肿扩大，并未对临床预后进行探讨，因此指南也未对该治疗的有效性做出推荐。

    INTERACT 2是一项前瞻性的国际多中心随机对照开放研究，此研究在21个国家的144家医院进行，中国患者比例有所下降（68%），研究方案与INTERACT 1相似，患者随机接受早期强化降压（SBP<140 mmHg）与标准降压（SBP<180 mmHg）治疗，主要终点是90天时mRS评分。患者基线特征是NIHSS评分11,GCS评分14,平均ICH体积为11 ml,最大出血体积20 ml,因此研究结论只针对少量出血患者。结果显示，1小时两组患者血压均发生明显下降，达到治疗要求，虽然两组P值无明显差异，但如果纳入更多受试者的话，应该会得到阳性结果。mRS评分（0——6）的序列回归分析显示，强化降压组患者的预后良好比例明显增加（P=0.04）。健康相关生活质量评分显示，强化降压组活动能力、自理能力、疼痛/不适感与焦虑/抑郁情况都有所改善。对不同年龄、种族、入选时间、基线血压、有无高血压病史亚组的分析发现，强化降压都能带来获益。因此，研究者认为早期强化降压安全有效，且有利于患者躯体功能的恢复和健康相关生活质量的改善。

    三、脑出血后降压药物的选择

    各个指南对脑出血后降压药的选择存在不同意见，我们在治疗ICU患者时选择降压药的原则是使用方便、快速起效、平稳降压，对颅内压影响不大，不降低重要器官的灌注。ICU治疗常用药包括乌拉地尔、地尔硫卓、尼卡地平与艾司洛尔。

    地尔硫卓  近年来地尔硫卓的应用越来越多，因为多数脑出血患者在血压升高后出现心律增快，地尔硫卓可降低心律；很多脑出血患者可能发生脑心综合征导致的房颤，地尔硫卓对房颤也有很好的疗效。研究显示，地尔硫卓注射剂对颅内压变化影响较小，低于硝酸甘油及尼卡地平，而且不降低血肿周围的血流量。

    非二氢吡啶类钙拮抗剂  非二氢吡啶类钙拮抗剂是高血压治疗领域中异军突起的药物。中国心血管病专家共识指出，此类药物适用于单纯高血压合并心律增快、高血压合并冠心病心绞痛、高血压合并室上性快速心律失常、高血压合并CKD等患者。

    脑出血患者高血压反应是比较常见的，越来越多的证据倾向于急诊早期给予积极降压治疗。积极降压对此类患者是安全的，且可能使患者获益。脑出血患者交感活性往往增强，此时地尔硫卓是不错的降压选择，而且不会对颅内压造成较大影响。