近期本刊编辑部收到一名基层医生的来信，信中作者自述是河南某村卫生室的一名村医陈兵（化名），前段时间村民孙某因上呼吸道感染来村卫生室就诊，应患者的强烈要求为其输液。不料，患者在输液过程中发生过敏反应，经抢救无效死亡。患者家属**，经双方协商申请医疗事故技术鉴定，但是医学会以没有门诊病历等原因中止医疗事故鉴定并向**回函。

    他表示自从在村卫生室工作，就从来没有写过门诊病历，只写门诊工作日志和处方，但现在医疗事故技术鉴定却以村卫生室没有门诊病历为由不愿鉴定，他觉得很苦恼也很无奈。为此，他曾向外地的同行倾诉，他们也表示都没有写过门诊病历，上级卫生行政部门在村医门诊病历书写方面也没有具体规定，更没有统一、规范的病历本可供使用。为此，他请求我刊对此事给予关注。

    事实上陈兵在为孙某诊治时不写病历而**受阻的事情并非个例，很多村医都因没有书写病历在医疗事故处理时处于被动地位。那么村医不写病历是陋习难改，还是有难言之隐？

    【事实】没习惯、没意识　村医几乎从不写病历

    收到村医来信后，记者特向河南、山东、安徽等地村医了解书写病历的情况，他们都反应在诊疗过程中从来没写过病历，只书写门诊工作日志和处方。

    据河南省三门峡陕县宫前乡韩川村卫生室马云飞介绍，目前村医确实不写病历，而原因也是多方面的。一是当前村医任务繁重，公共卫生服务、基本医疗服务已让村医忙得不可开交，根本没有时间和精力去书写病历；二是村卫生室没有可靠的检验设备，很多疾病都是凭经验诊断，这样就无法写出准确的病历。

    “哪有时间去写病历，能将门诊工作日志完整填写完就不错了，而且患者病情稍微有点重都转去上级医院了，村医接诊的都是常见病、慢性病，也不值得写病历。”河北村医孙珍如此表示。

    “我们写病历写在哪里呢？”采访中，安徽省宿州市砀山县村医杨敏如此反问记者，村卫生室和大医院不一样，卫生行政部门并没有为村卫生室提供统一、规范的门诊病历本供村医书写。

    然而，在采访中记者发现，也有不少地方的医管部门为村医提供了病历本。据陕西省山阳县卫生局徐毓才介绍，山阳县要求村卫生室与乡镇卫生院用统一的病历本，但大部分村医并不用。类似的情况在江苏大丰也存在。

    据江苏省大丰市卫生局预防保健科杨维平介绍，当前大丰村医可以使用同乡镇卫生院相同格式的门诊病历，也可以在村卫生室信息系统内直接使用电子门诊病历，但即使这样，大多数村医仍然不写病历。

    杨维平进一步分析说，当前村医不写病历的现象较为普遍，主要是由以下几个方面的原因造成的。一是村医水平低，对门诊病历的书写规范不能准确掌握。二是具有防范心理，怕书写出错，有把柄被患者抓住。三是认为门诊病历无用。目前，门诊病历一般情况下是由患者保管，但是一般轻症患者大多保管不妥，导致病历丢失的情形常见。四是思维定势，过去一直对村医书写门诊病历没有强制性要求，不写门诊病历，反被普遍认为符合要求。

    【尴尬】法规、主管机构不要求，但不写则将担全责

    很多读者都会对陈兵的遭遇打抱不平：上级并没有统一要求村医书写病历，但为什么一旦出现意外需要鉴定时，不写病历就成了我们的致命缺陷呢？

    “村医陈兵的遭遇反映了我**法中法律法规相互矛盾及立法的滞后，不能适应医疗事业的新发展、新要求的现实问题。”北京京伦律师事务所祝永根分析说。

    《病历书写基本规范》第14条规定：“门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。”根据《执业医师法》第2条规定：“依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在医疗、预防、保健机构中执业的专业医务人员，适用本法。本法所称医师，包括执业医师和执业助理医师。”

    而《乡村医生从业管理条例》第2条规定：“本条例适用于尚未取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在村医疗卫生机构从事预防、保健和一般医疗服务的乡村医生。”显然，医师不包含乡村医生。因此，乡村医生似乎被排除在要求书写门诊病历的医务人员之外。

    “多少年来，在村卫生室必须书写哪些医疗文书这个关键问题上，卫生行政部门并没有一个明确的规定。如此，当村卫生室出现医患**，需要进行医疗鉴定时，村医也不清楚应该提供哪些书证。即使刚刚***的《村卫生室管理办法（试行）》《***办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》也并未谈到医疗文书的有关规定。”徐毓才补充说。

    但《医疗事故处理条例》第28条的规定：“负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料，在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。”

    “作为医疗机构的村卫生室应当如实书写门诊病历，出现医疗**或事故时，由患者或医疗机构提交医学会。如果乡村医生因为没有书写门诊病历导致医疗事故技术鉴定无法进行，医学会可以根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第16条规定中止组织医疗事故技术鉴定。因此，医学会因村医没有门诊病历而中止医疗事故鉴定虽与《病历书写基本规范》相矛盾，但也是有法律依据的。”祝永根分析说。

    【应对】将重要信息详细写在处方上也可作为重要证据

    各种行政法规都没有明确对乡村医生书写门诊病历的要求或职责。实践中，大多数乡村医生也没有书写病历的习惯，但一旦发生医疗**，乡村医生的合法权益却无法保障。在这样的实际情况下，乡村医生应该怎么办呢？

    云南典卫律师事务所金尚江分析认为，病历的形式是多样化的，除了门诊病历本之外还存在其他形式，村医应当对诊疗事实进行记录，如通过认真书写处方签等方式记录患者诊疗情况，特别是在输液等治疗环节，要认真询问患者过敏史、自身情况等，并进行书面记录。

    本案中，若村医门诊登记表上的记录内容详细地记录了患者就诊时的信息、医生的诊断、用药情况等信息，则该登记表的信息可以视作病历，该案也就具备鉴定条件。但若该登记表只是登记患者信息，对诊疗的信息记录不完整，势必会影响医学会对该案的鉴定，医学会以鉴定资料不完整而退鉴并无不妥。

    “在临床实践中，我接诊到重病的患者，会把患者的病史、症状、体征、用药信息一并记录在处方上，我觉得这样做，在必要的时刻可以保护自己，就是不知道我这样把患者信息和诊断情况写在处方上是否具有法律效力？”马云飞疑惑地说。

    对此，祝永根表示，处方虽不具有门诊病历的法律效力，但处方属于门诊病历的组成部分，在处理医疗**时可以作为一项重要的证据，部分乡村医生在书写处方时，将患者的体征、用药等重要信息写在处方上，可以用来证明当时患者的基本病情、医生的诊断及治疗用药情况，从而可以判断医生的医疗行为是否存在过错及过错程度，有利于医疗**的处理。

    金尚江进一步分析说，村医在处方上记录患者的体征、用药等重要信息应当视为其就诊时产生的病历资料，具备病历的属性，虽然不是专门的门诊病历本，但法律效力上等同于门诊病历。需要向村医们提示的是，无论是一般患者还是危重患者，村医在处方记录的问题上一定要一视同仁，都应详细记录患者的信息及诊疗信息，因为，有时候即使写了患者的诊疗信息，但也会因病历资料记录不完善而导致鉴定机构退鉴。

    为发挥病历的价值和维护村医的合法权益，杨维平建议，应当强制推进村医书写门诊病历，可以设计一些常见病的模板，以减少村医的工作量，同时倡导书写电子病历，一方面可以作为健康管理的重要资料，另一方面也可以在遇有医疗**时作为重要证据。

    祝永根也提醒乡村医生，在工作中应按《乡村医生从业管理条例》规定，协助有关部门做好初级卫生保健服务工作；如实填写门诊登记表并及时上报有关卫生统计报表，妥善保管有关资料。有条件书写病历的乡村卫生室应当尽量客观、真实、准确、及时、完整、规范地书写病历。