Scott Wright与Sharon L. Mulvagh两位专家就女性绝经提前与冠心病风险之间的关系展开了讨论。绝经提前会是患上冠心病的前兆吗？对两位专家的讨论内容进行了编译整理。

    何为绝经提前？

    R. Scott Wright:大家好，我是Scott Wright,梅奥诊所的心脏病医学教授。Mulvagh在梅奥诊所取得了惊人的成绩。在来梅奥之前，她曾在美国国家航空航天局做咨询工作，她是个成就显著的医生和研究者。现在她已成为女性心脏诊所的主任，是人们所熟知和尊敬的心脏影像学家与心脏病预防学家。今天我和Mulvagh将与大家讨论绝经提前是否为冠心病及卒中前兆的问题。这是一个非常重要且棘手的问题。那么什么是绝经提前呢？

    Sharon L. Mulvagh:首先，我要问北美女性绝经的平均年龄是多少？

    R. Scott Wright:大约是50岁。

    Sharon L. Mulvagh:北美女性绝经平均年龄是51岁，范围是50岁至54岁之间。绝经提前指的是女性在40岁至45岁间（<46岁）绝经。早绝经是指女性在40岁之前就绝经。

    R. Scott Wright:月经初潮会预示绝经年龄吗？

    Sharon L. Mulvagh:其实家族史可以预示更多。

    心血管风险和绝经提前

    R. Scott Wright:所以一位女性可能与她的母亲和外祖母绝经年龄相似。那么就患心血管病的风险而言，某些因手术而绝经的女性与“自然绝经”的女性之间有什么不同吗？

    Sharon L. Mulvagh:你提到了很重要的一点。早绝经与绝经提前的女性患心血管病的风险会增加。几个小型试验已经研究了自然绝经与手术绝经之间的不同，但似乎没有差别。只有在早绝经或绝经提前开始的时候，女性患心血管疾病的风险才会增加，至少增加2倍以上。

    R. Scott Wright:其风险增加相当于糖尿病和杂合子型家族性高胆固醇血症风险增加之和。这是明显的危险因素。医学界认同这个观点吗？

    Sharon L. Mulvagh:不是的。部分原因是早期试验后出现的激素替代疗法。

    R. Scott Wright:能介绍一下您在雌激素替代疗法研究工作吗？激素会增加心血管疾病风险吗？亦或降低了风险？发生了何种改变？

    Sharon L. Mulvagh:对于绝经提前和早绝经，充足的激素对心血管系统百利而无一害，除非患者对激素疗法有禁忌，例如乳腺癌、卒中或血栓栓塞病史。

    R. Scott Wright:肺栓塞是禁忌症吗？

    Sharon L. Mulvagh:是相对禁忌症。

    激素治疗的相关研究

    Sharon L. Mulvagh:最大规模的研究是女性健康倡议（WHI）研究。不幸的是，这个研究内容不包括女性生理情况——纳入WHI时这些女性的平均年龄是62岁，已经超过北美女性绝经的平均年龄达10年。

    Sharon L. Mulvagh:WHI研究中年龄在50岁到60岁之间的女性不到1/4,没有小于50岁的女性。与没有接受激素治疗的女性相比，接受激素治疗者心血管风险更低、心肌梗死和卒中事件更少。这真的发人深省。

    WHI的后续研究包括梅奥诊所参与的一个研究——KEEPS.该研究旨在观察自然绝经的女性，不包括接受过子宫切除者。所有女性都接受了激素治疗——雌激素（口服或经皮给药）和孕激素，随访观察冠状动脉钙化与颈动脉内中膜厚度替代终点。

    R. Scott Wright:这些是对随后心血管及神经疾病风险的良好预测。

    个体化激素治疗决策

    Sharon L. Mulvagh:这些数据很令人欣慰。对这些女性5年的随访发现，接受治疗的女性颈动脉内中膜厚度或冠状动脉钙化风险未增加，而冠状动脉钙化有减少的趋势。没能出现统计学意义的原因可能是由于时间因素和数量因素。

    大多数医生都见过绝经期伴明显血管舒缩症状的患者，我们可以自信的说：只要你没有特殊的禁忌症，就可以使用激素治疗。

    R. Scott Wright:KEEPS研究效力充分吗？如果你拿到来自国家心肺研究所（NIH）的足够经费，你会纳入更多的患者重做这个研究吗？

    Sharon L. Mulvagh:WHI研究耗资65亿美元，每个组有16000例参与者。而KEEP研究只纳入了700-800例患者，而且预算低得多。因此该试验并没有强有力的结果。但这给了我们足够的信心：有些女性对自己能否使用激素治疗血管舒缩症状感到困惑，担心这会损伤心脏，但我们认为这种担心完全没必要，治疗会让患者的心脏受益。但这一数据还不足以作出推荐，激素治疗还没有被推荐用于预防心血管疾病。

    R. Scott Wright:在有的指南中是这样的，应该是2B类建议。

    Sharon L. Mulvagh:在认识到WHI是一项针对老年女性（绝经10年）的研究后，我们不得不否定我们的判断和常识。我们得针对患者情况给出个体治疗方案。

    R. Scott Wright:你说得很好。这适用于所有的临床试验。通常情况下试验可以解决很多问题，但也会引出更多试验之前我们没有预料到的问题。我们可以从每个试验中学到知识，包括试验设计或者其他问题。

    绝经期女性的心血管疾病预防

    R. Scott Wright:对这些参与WHI研究的女性，你有什么预防建议吗？对于已经出于或者接近自然绝经或绝经提前的女性，应如何降低心血管疾病风险？如何预防心血管疾病？

    Sharon L. Mulvagh:绝经是评估女性健康状态很好的时机。对多数女性来说是中年时期。她们很忙碌，可能会忽视对心血管危险因素的干预。

    这是医生与患者讨论的好机会，了解你的各种指标——年龄、血脂水平以及体重等。天然激素，特别是雌激素对心血管有积极地生理作用——可以改善血脂水平，升高高密度脂蛋白，降低低密度脂蛋白。过渡到绝经期，就失去了这种保护——女性的体重有增加趋势，分布出现变化，出现向心性肥胖；这样的增重会带来心血管风险。而女性的体重越接近理想状态，就会越有利。那我们怎样达到这种状态呢——充足的体育锻炼，良好的营养选择，限制热量还是部分控制？

    另一个好的选择是不吸烟。最近一项名为MESA的试验对绝经女性的年龄和心血管风险做了详细的研究。结果发现，吸烟且绝经提前的女性早发动脉粥样硬化的风险更高。

    最近一项瑞典研究探讨了绝经提前或早绝经的女性患心力衰竭的状况。结果发现，如果绝经提前且没有进行激素治疗，那么她们患心力衰竭的风险将增加40%;如果是吸烟女性，那这种风险会更高。

    R. Scott Wright:这都是观察性研究数据，但对我们的患者治疗仍然是最好的，这支持生理剂量激素替代治疗。

    拒绝预防性卵巢切除术

    Sharon L. Mulvagh:梅奥诊所数据显示，进行过子宫切除术的女性（占35-45岁女性的10%）中有40%接受了预防性卵巢切除术。或许最初的想法是预防卵巢癌。

    2008年，美国妇产科学会（ACOG）指出：在子宫切除术后进行预防性卵巢切除术是不恰当的。这很重要。对45岁或更年轻的接受子宫切除术的女性来说，如果有人建议她们切除卵巢，那么这个建议值得怀疑。因为这会让她们的心血管疾病风险增加，除非进行充足的激素治疗。

    R. Scott Wright:这是临床实践指南的重要改变，因为它有望使女性在心血管健康方面长期获益。女性患卵巢癌的风险远远低于患心血管疾病的终生风险。

    Sharon L. Mulvagh:每3名女性中就有1名死于心脏病——该数字与男性相同。

    R. Scott Wright:心脏病对我们“一视同仁”.感谢您分享自己的专业知识。

    编译自：Early Menopause: Precursor to Coronary Heart Disease? Medscape.January 12, 2015