据悉关于医师多点执业的意见通知已正式***，多点执业采取备案管理而无需审批。似乎这样一种行政管理办法增加了医师执业的自由度和积极性。但笔者的顾虑是，整个公立医院的基本制度环境并没有改变，而多点执业的实行能否如某些媒体所期待的那样是医师自由执业的过渡措施呢？

    多点执业与自由执业的区分

    笔者观察到诸多舆论当中，把多点执业混同于自由执业的人不少。在开展我的观点论证之前有必要先来做两者的区分。众所周知，国际上的惯例医师乃自由执业者。医师凭借自己的医疗服务技术在市场化的医疗行业中获得报酬。医师的报酬与提供的服务水平挂钩，由市场做出评价。从这个角度来说，医师与其他行业的从业者并无本质区别。医师的经济行为符合企业家精神，他们需要在竞争压力下想方设法提高服务水平和质量。诚信、卓有成效、良好的口碑都是市场竞争下的产物。

    在非市场化医疗环境中的多点执业并没有真正增进医师执业的自由。医师执业仍然受到一系列政策、法规的管制和干预。这些政策法规阻碍并妨害了行为人主观、动态地创造和发现信息，企业家才能无从发挥。体制内医生们无需像张强医生那样以患者为中心提升服务质量，也无需通过市场来证明自己的能力水平。从这一点来说张强医生像个企业家，囿于市场竞争机制的激励导向激发了他敢于创新、顽强拼搏。这种精神在体制内是无论如何都不可能产生的。除此之外，没有任何制度可以产生创新。市场是唯一能够将利己行为客观上转化为利他的制度体系。

    因此，医师这种劳动力生产要素的供给理应遵循自然的劳动力市场价格信号的调剂。如果非要把医师伦理扩大从而超出经济行为的边界，把医师视为无尚荣耀的天使、无私的奉献者而美化（实质是异化），并因此认定这个行业可以脱离经济学规律的约束，那就是大错特错。所谓无私奉献者，免费医疗福利正是在这种异化的逻辑思维下开展的卫生计划经济。从医疗服务价格、药品价格的管制与招标、基药目录、再到医师编制与评级、公立医院的产权性质等，都是围绕“公益性”的主旋律构建起来的所谓中国公立医院制度。

    由于计划经济模式主导着我国医疗系统，从而加剧资源紧缺，配置无效。为了缓解基层医疗的困境，卫计委力推的医联体成为多点执业的前奏。我国的医师多点执业正是在这一制度背景下出现。它与国外医师自由执业的多点行医不是同一回事。因此要理解多点执业不是自由执业的过渡这一观点时首先要做出两者的区分。它们的实质是很不相同的，源于截然不同的制度背景。

    多点执业不是自由执业的过渡

    依据前文的分析由此而知，自由执业需要的是符合市场经济规律的制度背景。也就是说，只有在市场化的制度环境中才会产生医师自由执业。

    有不赞同的声音提出这样的问题：现在的医院大多采取合同制，早已不是编制。医师真要离开没人拦着你。此话说的没错，但罔顾了一个更大的事实--医生价值的体现不是市场评估出来的，而是公立医院制度内的等级评定。也就是说，医师的价值由公立医院这套官僚系统决定，不是市场说了算。医师整个职业生涯的激励来自官僚系统的**，而不是按照市场规则自力更生。前者的激励机制导向不公正的潜规则，对科室、医院的控制权争夺成为人事调动、职称评级的常态。谁掌握控制权，谁就可以坐享控制权受益。因为垄断性的控制权产生的租利益巨大。这个道理和国企内争夺代理人控制权是一样的。这里的逻辑是**的逻辑，与市场行为相悖。因此说，采不采取合同制无关紧要。在整个公立医院系统，医师的激励来自权力斗争的**。被管制的医疗服务价格体现不了医师的价值。而控制权受益的灰色收入只是权力租金罢了。若不改变医疗机构产权性质，那么争夺控制权、各种权力寻租的丑陋局面不可能被扭转。

    医疗资源多集中于公立医院，其中最核心的医疗资源即医师更是如此。“飞刀”现象的出现恰恰反映了公立医院的医生在体制外行医的强烈驱动。这一利益驱动是人性的自然的，不可能完全杜绝、堵死。既然堵不住，就应该考虑在法律层面给予其合法性。今天令人欣慰的是多点执业已被允许。但是这种允许也是非常有限的，例如有规定只有符合该《意见》条件的医师才能多点执业。

    后续将面临的问题是，多点执业能到哪里去执业？在医联体这个概念中，无所谓多点执业，更谈不上自由执业。脱离了真正的自由执业谈多点执业，是一种流氓逻辑。你只是把左手放进右口袋，把右手放进左口袋。

    另一种多点执业的去向是民营医院。这固然看起来是个好现象，是对“飞刀”、“走穴”等既定事实的承认。但多点执业实际上做不到提升民营医院自身的医疗服务水平。因为整个医师群体的培养是基于公立医院体制的（高校系统附属医院制度），进入优质的三甲医院是医师群体的首选。待积累到一定程度的从业经验、职称评级后，再去民营医院“飞刀”、“走穴”的医师并不是真正愿意发自内心地想要离开公立医院体制。这些医师在体制内外两头并进，嘴上娇喘自己的价值没有被承认，可你真要让他出离体制到市场上来自力更生，他却未必有这个胆识。

    自由执业的春天在哪里？

    多点执业应当首先是获得执业的自由。没有执业的自由，多点执业也只是多点当奴而已。我国的医疗机构并非以私营为主体。从这一制度性的原因来看，我国的医师多点执业离自由执业还很遥远。目前的多点执业根本不是自由执业的过渡。部分媒体不要做过度阐释和美化。应当理清目前公立医院体系的现实状况，而不是似懂非懂地一厢情愿鼓吹多点执业。

    依笔者之见，医师的自由执业实行起来的关键障碍不是由于公立医院改革当中的利益冲突与其他难点。我们最大的问题是自身观念的设限，认为医师是无私奉献者，医疗是人人有份的基本福利。倘若不能把医疗行业置于经济学规律约束之下，不能将其与其他行业一视同仁，那么借以“公益性”、“民生大局”之类的道德词汇将替代经济学规律的常识，制造激进主义的**，徒劳地勾画美好的乌托邦。这正是计划经济的思想起源，也是**出于善的目的对行业进行干预、管制的根本原因。

    真正的改革始于观念的改变。经济学常识的匮乏、对市场经济的不信任和无知才是改革的障碍所在。真正的改革是将本应属于我们的自由和权利还给我们。任何脱离这一意义的改革都是伪善的。

    医学界专栏作者

    周郁琦，***财经评论员，专栏作家。经济时评类自媒体《伯特利评论》创始人，并创办奥地利经济学派“巴别塔读书会”.

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