循证护理实践是指护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研证据、临床经验以及病人愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策依据的过程。香港东区尤德夫人那打素医院（以下简称东区医院）推动循证护理已有10年时间，其发展循证护理的策略值得借鉴参考。
 

    什么是循证实践？

    循证实践具有以下几个重要特点：

    1.它的主要作用在于为解决临床实践遇到的难题，提供一个系统而有效的决策方法。

    2.临床实践是它的核心，改进临床实践的水平和成效是它最重要的目的。循证实践强调如何考虑和决定把科研成果应用于临床实践中，并观察结果以检视决策的成效，其本身并不等同于临床科研，尽管它不时会为后者发掘出新的研究题目。因此，有循证实践的推动者郑重提出，应集中精力培养临床医护人员“理解、评价及使用”科研成果的能力，而不是“从事”临床科研的能力，尤其不必过分强调对复杂统计学技术的掌握，否则不但模糊了焦点，更容易吓坏初学者，令不少人对循证实践望而却步。

    3.临床实践的决策应依据可靠的科研证据和理性讨论，反对没有基础的权威论断，这是对***和批判思维的要求，也是科学求真精神的体现。

    4.在任何一个循证的决策过程中，科研证据不是唯一要素，医护人员必须灵活考虑自身临床专业能力和病人的意愿，从而作出最明智的选择，不宜生硬照搬。当然，医护人员亦有责任为最佳科研证据所支持的临床干预措施，创造有利的实践条件与环境。

    总的来说，循证实践至少具备以下优点，使其受到现今医护人员和机构的重视：

    1.改善医护服务质量；

    2.对习以为常但效果存疑的干预措施提出挑战和进行反思；

    3.提升医护人员的专业知识水平，增强其自信心；

    4.在不同的医疗机构间，尽量保持临床干预措施的一致性；

    5.使临床医护服务达到国际水平；

    6.善用有限的医疗资源，减少不必要的浪费；

    7.增强医疗机构的问责能力，减少诉讼的机会。

    虽然在内容上，不同学者或循证实践推动机构的主张不尽相同，但循证实践有一套清晰的执行程序，主要包含称为“5个A”的步骤：

    1.提问（Ask）：即提出一个可以回答的临床实践问题；

    2.获取资料（Acquire）：即查找相关的医学文献；

    3.评价（Appraise）：从相关性、真实性及实用性3个方面，仔细评价获取的文献资料；

    4.应用（Apply）：将最佳的证据应用于临床决策，以解决临床实践的问题；

    5.分析结果（Analyze）：检视并分享证据实施后的效果。其中，提出临床实践问题是整个过程的第一步，因而有学者认为，培养临床医护人员的“好问精神”,对推动循证实践至关重要。

    循证护理在东区医院的发展策略

    成立实证护理工作小组

    东区医院推动循证护理的历史可追溯至2003年，当时在护理部的带领下，医院成立了主要由专科护师组成的“实证护理工作小组”（以下简称工作小组）。多年来，工作小组就不同临床护理问题进行循证护理的探讨，向院方提出建议，制定及改进相关护理规范，譬如：压疮的护理、红外线耳式温度计的使用、鼻胃管位置的核实等，以改善服务质量及加强医疗风险的管理。此外，各临床部门亦在其专科内根据各自需要开展相关的循证护理。为能更深入和广泛地推动循证护理的发展，工作小组在2012年进行改组，并重新检讨发展策略。经过仔细的讨论后，工作小组重新厘定了5个主要职能，即：1.建立循证护理的文化；2.推广及举办循证护理的教育和培训活动；3.制定循证护理规范及促进有关工作；4.促进循证护理的实践；5.就医院层面的循证护理问题，向高级护理委员会汇报并提出建议。

    针对主要障碍进行布署

    香港护士管理局要求：“执行职务时，护士应以科研结果为证据，实事求是，为病人/护理对象谋福利”,因此循证护理是医院内所有护士的义务和责任。然而，护士在价值观和认识上的偏差、缺乏相关的知识与技巧，是循证护理推动的重要障碍。我院也存在这种现象，不少护士都对阅读医学文献心存恐惧，尤其对当中的统计学部分倍感艰辛。因此，作为初始阶段的工作目标，工作小组先对护士进行培训，以消除这些障碍。对于统计学的态度，工作小组认为学习的目的重在理解其意义而非使用，培训时尽可能用浅显易懂的语言来解释其要义；何况不少学者都认同，在判断某一科研成果的真实性时，重在审视该研究设计是否已尽可能避免偏倚，而非一堆统计数字的结果。工作小组希望这种培训方针能使护理人员感到学习循证护理是一件相对容易和愉快的事，减少抗拒及挫败感。工作小组于2012年首办了循证护理工作坊，得到了参与者的高度评价，反映了大家对这个方针的认同。该工作坊为期两天，最主要目的是培养学员对三类护理学上较常遇到的文献[随机对照试验（RCT）、诊断性试验、meta分析]的基本评价能力。采取每班约20人的小班培训模式，以简短讲授配合文献阅读实例，鼓励学员多参与、多互动，务求深入浅出地解说当中要点，包括对统计数据意义的理解，以及对科研报告真实性的评价等。

    构建三阶梯的培训策略

    为了能为本院储备足够人材，使循证护理可以持续发展，并能按部就班地安排相关的培训，工作小组参考了“班纳理论”（Benner's Theory），构建了三阶梯的培训策略（图1）。同时，采纳“学习金字塔”的理论，主张教导他人就是最有效的学习方法，利用工作小组自己举办培训活动的机会，安排丰富经验的导师来指导教学团队，让后者能“寓学于教”,深化循证护理的知识和技巧，亦是落实“三阶梯培训策略”中的第三阶梯培训要求的主要方法。工作小组还积极联系本院以外的本地和海外专家及机构，为护士提供相关的循证护理培训，以加快其培训进度。经验证明，寻找工作场所内外的志同道合者，往往有助于循证实践培训的成功。
 

    发挥文献报告会的作用

    为了找到一个恒常巩固我院护理人员循证护理知识和技巧的方法，维持互相砥砺的学习热诚，从2013年起，工作小组每年举办3次护理文献报告会，并邀请专家做导师，对参加者进行指导。此外，文献报告会还为参与者自身的循证护理计划提供帮助；并将其对文献的评价和学习成果，透过本院护理部的内联网平台与其他同事分享。

    展望将来发展

    应用适合的循证实践程序

    教育和培训都只是推动循证护理的手段，把最佳证据应用于临床实践中，为病人的健康谋取最大福利才是终极目的。从这个角度看，我院目前的发展策略仍有不足之处，亦是下一步发展必须仔细考虑、予以改善的地方。利用证据改进临床实践从而带来显著护理成效的改变，仍是我院目前较为薄弱的环节。虽然做好循证护理的培训，能为解决这些问题奠定基础，但培训只能创造一些有利条件，却不是有效对策的本身，要达到上述终极目的，需要一套能直接指导循证护理实施的理论作为依据，而约翰霍普金斯护理循证实践模型（JHNEBP）及其倡导的“实践问题─证据─转化”（PET）循证实践程序，是很具参考价值的理论模型。JHNEBP模型以证据为理论核心，把影响临床实践的证据归纳为两大类：一类为科研证据；一类为非科研证据（临床指引、专业团体的建议、机构本身的经验和专家意见等）。虽然理论上来自科研的证据优于非科研者，但前者有时会受制于其独特的研究条件，未必适合将成果直接转化，来解决眼前某一具体临床实践问题；又或者有时在相关的临床问题上，尚缺乏前人的科研成果，此时将非科研的证据也一并考虑，是负责任和实事求是的态度，体现了“证据多元化”的灵活观念。此外，PET循证实践程序把整个实践过程详细分为18个步骤，其中关键的步骤还辅以工具表，如“科研证据评价工具表”“非科研证据评价工具表”“证据综合及实践建议工具表”等，以协助医护人员更顺利完成相关步骤的要求。可见这套理论模型的重要特色在于实用性强、设计细致且配套工具完备，适合我院考虑使用。

    成立全职循证护理小组

    缺乏有关知识和经验、技术支持不足，都是临床医护人员在进行循证实践时最常提到的困难。根据新加坡**大学医院的经验，成立一个由数名全职并富有经验的护士组成的循证护理小组，为各科室的临床护士提供相关知识与技术支持，是一个有效的对策。当然，要移植他人的成功经验到自己的机构，还需要考虑自身条件及环境，有一个本地化的适应过程。尽管我院短期内不可能有这样充足的资源，但就长期而言，先从聘请***员工担任这些工作开始，未尝不是较为可行的方法，值得管理者思考。

    满足各级护理人员的培训需求

    在医护人员的循证实践培训方面，新加坡**大学医院除了重视对初级临床医护人员的培训外，他们也没有忽略高级医护人员的需求。他们专门设计了一个浓缩的培训班，让高级医护人员在百忙中亦能对循证实践有基本和正确的了解，同时透过这些机会，争取得到他们对推动循证实践的支持。2013年底我院举办循证护理研讨会时，工作小组收集了参与者的意见，其中也提及高级护理人员循证实践的培训需求，目前工作小组正着手筹划这方面的安排。

    循证实践是21世纪护理专业发展的重要方向，要取得成功需要将其作为一种普遍的护理知识与文化，从不同层面进行推动，因此管理者应培养护理人员“好问”的精神，诱发其对循证实践的兴趣，从循证护理的实践中获得满足感。