作者：J. LEON** LICHTENFELD, M.D

　　研究发现依西美坦能够预防乳腺癌，这无疑令人兴奋，但现实情况是目前仅有约4%的高危乳腺癌女性应用他莫昔芬进行一级预防。

　　在敦促更多女性应用乳腺癌预防药物之前，我们需要消除行为和临床实践方面存在的诸多障碍。重要的是要使更多的女性对该病的风险有所了解。

　　多年来，我一直为医学专业人员讲授乳腺癌筛查和预防方面的知识。3~5年前，我曾向听众提问“有谁知道自己的乳腺癌风险？”，结果无人举手。即使是现在也只有少数人举手。如果身为医务人员的女性不带头查明自己的乳腺癌风险，那么可以肯定的是，会这么做的普通女性就更少了她们可能压根不会想到要这么做。医务人员也没有帮助普通女性了解这种风险。初级保健医生（产科医生/妇科医生、家庭医生和内科医生）很少会向病人常规提供有关乳腺癌风险方面的信息，也不会询问病人这方面的问题。

　　不得不承认，目前用于确定乳腺癌风险的评估工具并不完美。对于应用Gail模型评估女性（特别是美国黑人女性）乳腺癌风险的临床效用一直存有诸多争议。但该模型的应用非常普遍，大部分研究均用其估算风险。遗传学咨询人员常用的其他计算模型则要复杂得多。如果不能在初级医疗环境中将此类风险评估作为标准做法确定下来的话，那么也就永远无法使就诊的女性出于预防乳腺癌的目的而服用相应药物并忍受药物相关副作用和潜在不良事件。即使在有乳腺癌病史的女性中，他莫昔芬或芳香化酶抑制剂的相关副作用也常常导致这些女性不愿继续服药进行二级预防。

　　我们从STAR试验得知，在乳腺癌风险较高的绝经后女性中，他莫昔芬和雷洛昔芬可使罹患浸润性乳腺癌的风险降低50%。依西美坦可使相似人群的这一风险降低约65%。但这样的风险降幅就够了吗？从绝对意义上而言，服用安慰剂的女性与服用依西美坦的女性每年发生浸润性乳腺癌的几率分别为0.55%和 0.19%；每治疗94名女性3年，可预防1例乳腺癌。服用依西美坦3年的女性发生潮热和关节炎的几率较高，这是否会降低社区中接受治疗的女性（而非临床研究的自选人群）应用该药的热情尚有待于观察。

　　最后，真正能使乳腺癌化学预防落到实处的将是一些服用方便安全且副作用非常少的药物，例如维生素D，但目前尚无充分证据支持将维生素D用于高危女性的乳腺癌预防。另一个例子是已被广泛用于心血管事件一级预防的小剂量阿司匹林，该药被许多医学专家认为可安全用于此用途且为患者所接受，尽管其可能引起一些不常见但明显的副作用。乳腺癌一级预防方案可能也需要达到这种接受程度，才能被乳腺癌高危女性广泛应用。唯有那时，我们才能够真正地帮助女性降低其乳腺癌风险。