作者：杜乌林1    赵丽1    赵艳2    徐季魏1  缪亚莉1（1 南通瑞慈医院  2  南通市公证处）

    【摘要】  术前谈话内容和过程进行公证，其实质是对医疗机构履行术前告知义务和患方行使知情同意权的证据保全，对医患双方既是保护，也是约束，在医疗**防范中有积极意义。医疗机构公证时应慎重选择、严谨操作，以更好地发挥其作用。

    【关键词】  证据保全公证  术前谈话   医疗**

    由于医疗行业的特殊性，风险伴随着诊疗全过程，对于需行高难度手术的患者风险更为突出；医患双方掌握的医疗信息往往不对称，有时在医疗过程中一些难以避免的并发症以及无法预料的意外产生时，尽管医疗机构诊疗过程并无过错，患方也常把一切不良后果归结为医疗机构的责任。为明确告知疾病诊疗的风险，减少不必要的**，术前证据保全公证作为医疗以及公证领域中出现的新生事物，为解决这一问题提供了一条有效途径[1]。2004年12月我院心外科收治了一例室间隔缺损、主动脉瓣重度关闭不全、左室极大、心脏收缩功能严重受损的18岁患者，因考虑手术风险极高，经医患双方同意，于2004年12月15日向南通市公证处申请对心外科医师与患方术前谈话的过程及内容进行证据保全公证，该份公证书成为南通市首份术前公证书。截至2010年12月，我院有63例高风险手术，与患者及其家属办理了术前谈话的证据保全公证，涉及心外科、口腔颌面外科、耳鼻喉科、胸外科、麻醉科等科室。六年来的实践证明，这一举措推进了医患双方的理性沟通，取得了良好的效果和一定的经验。

    1  不断完善运作，公证显示优势

    1.1  严格执行流程，彰显公平公正，保障双方合法权益

    在医疗实践中，往往患方急于求治，尤其在手术前，即使医生已详实地告知了术中、术后可能出现的风险，由于对医疗信息的掌握有限，患方可能在理解和接受风险不充分的情况下做出选择，一旦出现不良后果，时常难以接受。实施术前证据保全公证，一方面由于医疗机构医务管理部门参与，而且要面对公证机关作为第三方的监督，当事科室势必会从法律层面重视医疗服务，更精心组织术前讨论和准备，形成更佳的手术、治疗方案[2]。另一方面，术前谈话证据保全是具有法律效力的公证，可以促进医方更真实、全面地履行告知义务，患方也更加认真、详细地了解有关手术风险，有利于医患双方的术前沟通，使患方对病情有客观、充分的认知，保障其知情同意权。公证时，公证人员作为非医学专业的第三方与患方一同听取医方对疾病诊断、手术建议、术中及术后可能出现的并发症、手术风险等有关信息的介绍，公证人员征询患方对有关信息是否确切知情、自愿同意，同时制作谈话笔录，医患双方在公证人员见证下签署《手术同意书》，这一过程全程摄像，公证机关将摄像带连同谈话笔录、手术同意书等医疗文书一并归档保存，及时出具公证书。公证的实施，对医患双方既是保护，也是约束。

    近年来医疗**日渐增多，经常出现的情况是医方交代病情不够、患方对医疗意外或手术并发症不理解。通过术前证据保全公证，经公证机关审查和把关，一是可以强化医师交代手术风险的意识，确实做到是在患方充分认识病情和手术风险的情况下同意做的手术；二是以法定的程序，规范地索取患方对手术治疗的真实意愿，强化其风险认知意识，在其完全自愿认可的前提下签署“手术同意书”，这一过程让患方在充分行使知情同意权的基础上做出慎重考虑和选择，对各种可能出现的风险和意外有充分的思想准备，一旦产生不良后果，患方容易调整心理状态、接受现实；产生**时能促进双方理性处理，不致矛盾激化，起到预防和减少医疗**的作用。我院实施的63例术前谈话证据保全公证的患者中2例因术后并发症抢救无效选择自动出院，均未发生医疗**。

    1.2  有助于缓解紧张的医患关系，促进医学发展

    实施术前谈话证据保全公证，医务人员需综合患者病情以及患方的理解能力、文化水平等多因素进行认真准备，公证人员会依据其职业要求认真履行询问义务；公证过程中，公证人员处于***的第三方立场，与医患双方没有直接利害关系，容易取得患方的信任与认可。公证的过程，本身就是沟通的过程，能使医患双方看到彼此的诚意和尊重，进一步理解目的和利益的统一，促进双方相互了解，改善医患关系。

    随着《侵权责任法》的实施，医疗损害带来的赔偿较之以往有大幅度增加已是不争的事实。由此带来的影响其中一方面就是医务人员采取保守、防范性的医疗，遇到一些高风险的手术，即使患方求治愿望强烈，也不得不考虑治疗的高风险性以及产生医疗**处理的困难性。术前证据保全公证，使医患双方共同承担责任和风险，一定程度上消除了医务人员的顾虑，使他们能更专注于手术本身，使一些高难度手术得以开展、新技术得以应用，有利于医学的进步和发展[3]。

    2公证实施的注意事项

    2.1  确保公证程序规范

    严格按照事先申请、公证机关受理、审查、出证这几个阶段进行，不可因时间紧而简化程序。考虑到术前证据保全公证的特殊性，可申请公证机关按照有关要求派公证人员至医疗机构办理；公证书一般一式四份，公证机关、患方各留一份，医疗机构两份（其中一份随患者病历入档，一份医务处留存）。

    2.2  谨慎选择公证病例，事先充分沟通

    术前谈话的证据保全公证主要适用于高难度、高风险的择期手术，急诊手术不应采用该形式，不可泛化公证范围，更不可强制进行公证[4]。公证意向可以是医患任何一方提出，但一般以医方提出多见，为此必须事先与患方充分沟通，告知公证的意义和实施步骤，达到双方自愿。

    2.3  保证公证内容措辞严谨、表达客观，方具法律效力

    术前证据保全公证中文字表达要全面而准确，既要讲清患者疾病不遗漏手术风险，又不能随意扩大风险的外延，更不能出现“如有不良后果，医院概不负责”的字样，因为一旦发生医疗**，医患双方仍有可能就医方是否如实告知医疗风险发生争议。完整的术前谈话证据保全公证应由公证机关作为第三方介入，公证员以笔录结合摄像的形式记录下医方告知过程和内容、患方知情同意行使情况以及医患双方签署医疗文书等方面。

    参考文献

    [1] 何宏涛，张俊敏，江锦平，等。医疗程序中引入医疗公证的实践和思考。河北医药，2009，3：743－745

    [2] 马建中。浅析术前医疗公证。中国医院管理，2005，6：29－30.

    [3] 舒玲华，陈新山。关于手术公证的思考。中华医院管理杂志，2003，19：114－115.

    [4] 王继东。试论手术公证的法律意义及时效性。江苏卫生事业管理，2005，6：9－10.

    本节编辑审核：hjw2009 （侯计文）

    摘自爱爱医杂志：http://zz.iiyi.com/201104/201104.html