自体颅骨骨瓣酒精保存二期回植76例分析
2020-02-14 08:25
阅读：30824
来源：爱爱医
作者：马常天
责任编辑：点滴管
[导读] 自体颅骨低温状态下酒精保存二期回植不失一种好的治疗方法，排异反应小，生物力学优于各种人工材料，简单方便，经济实用，尤其适合基层医院推广应用。
摘要目的探讨自体颅骨骨瓣酒精保存二期回植在临床中的应用价值。方法对2009年10月至2012年5月我科76例接受自体颅骨骨瓣酒精保存二期回植患者的临床资料进行回顾性分析。
结果所有患者术后切口均Ⅰ期愈合，外观满意，局部无任何不适；术后近期发生头皮下积液2例，经穿刺抽吸加压包扎后治愈，无其他并发症。经随访，大多数患者术前颅骨缺损综合征症状明显改善或消失，神经功能进一步恢复。
结论自体颅骨低温状态下酒精保存二期回植不失一种好的治疗方法，排异反应小，生物力学优于各种人工材料，简单方便，经济实用，尤其适合基层医院推广应用。
1.对象与方法
1.1一般资料本组男62例，女14例，年龄17～69岁，平均39.2岁。病因：颅脑损伤67例，脑出血9例。缺损部位：单侧额颞部19例，单侧额颞顶部46例，双侧额颞部11例，缺损范围：4cm×3cm～11cm×17cm。本组患者均有颅骨缺损后综合征表现，表现为头痛、头晕、烦躁、注意力不集中及缺损边缘疼痛等。全组患者颅骨修补前颅内压均不高，且无感染表现。
1.2保存方式骨瓣取出后，术中剔除骨瓣残留组织，用生理盐水冲洗赶紧，用标签注明编号、姓名、性别、年龄、部位、手术日期，置入75%酒精密闭容器中浸泡（酒精量以能完全浸泡颅骨为宜），置于普通冰箱中，-4℃保存，每个月更换酒精1次。骨瓣回植前取浸泡液标本作细菌培养，了解有无细菌生长。术前24h更换酒精，取出颅骨瓣，双氧水冲洗后，置于碘伏中浸泡约30min，生理盐水反复冲洗后，用2mm钻头在颅骨上钻孔备用。
1.3回植方法骨瓣回植时间为开颅术后1～6个月，平均3.5个月。均在全身麻醉下进行，采用原手术切口进入，分离皮瓣，在颞肌部位，需将颞肌与硬脑膜分离，分离颅骨缺损区皮瓣，暴露骨窗缘，修补缺损脑膜后，将备用颅骨片置于颞肌下，钛钉、钛链或丝线固定颅骨。放置引流管，缝合颞肌、头皮。
2.结果
本组颅骨修补78例，均治愈，骨瓣与缺损的骨窗缘均能平整对接，术后近期发生头皮下积液2例，经穿刺抽吸加压包扎后治愈，抽吸液作细菌培养，无细菌生长。无1例切口感染，手术切口均Ⅰ期愈合。随访72例，随访6个月至3年，大多数患者术前颅骨缺损综合征症状明显改善或消失，神经功能进一步恢复。行CT或X线检查回植骨密度基本正常，未发现明显骨质吸收及骨瓣缩小、内陷和移位。无硬膜外积血（液），颅内血肿，脑损伤等并发症。术后局部外观与对侧完全相同，手术局部无任何不适。
3.讨论
神经外科疾病中多因脑挫裂伤、脑水肿及颅内血肿等需要及时开颅减压，部分患者需要行去骨瓣减压术。去骨瓣减压术引起的颅骨缺损使颅腔的生理完整性遭到破坏，颅腔容积恒定性丧失。失去支撑的头皮向脑组织下沉，闭塞了蛛网膜下隙，大脑皮质受到挤压，导致脑脊液流体力学和皮层血流灌注的紊乱，以及患者因颅骨缺损造成的精神负担，均可引起颅骨缺损综合征的症状。此外，颅骨缺损会影响患者术后神经功能的康复。颅骨修补术不仅可以恢复颅腔生理完整性，防止脑组织再次损伤，同时也恢复了患者原有容貌，达到美观的要求。并且，早期颅骨修补还能促进神经功能的恢复[2]。颅骨修补的材料有人工材料和自体材料。钛网具有较好的生物相容性，目前应用较为广泛。但人工材料置入体内，会造成不同程度的免疫排斥反应和心理负担，与上述人工材料相比，自体颅骨有其优越性：（1）自体颅骨保持了原有的颅骨结构和外形，与颅骨缺损的吻合性好，术后可以保持良好的外观。（2）组织相容性好，人体对其排异反应很小，很少出现皮下积液，术后恢复快，并发症少[3]。（3）患者心理上容易接受，减少了“心理排斥”。
保存骨瓣的方法有多种，以往有埋在头皮下、腹壁下及大腿皮下的报道，这些方法虽短时间内不会出现骨瓣坏死，但时间超过3个月，骨瓣会有不同程度缩小、变薄，从而造成与颅骨缺损处的吻合性差，影响术后稳定性。此外，在病人的腹部或大腿等部位另作切口，对病人又增加了一次手术创伤；并且术后埋藏骨瓣处，可产生不适感，对病人造成一定程度的精神负担。而在无菌冰冻条件下进行酒精保存，不仅对组织起到固定和消毒的作用，也保存了颅骨的原形与正常结构，为骨瓣成活提供了条件。据研究表明[4]，采用75%医用酒精加低温保存6个月的骨瓣，骨组织基质结构清晰，与新鲜骨组织无明显区别。本组术前均取保存液标本进行细菌培养，无细菌生长，术后无感染病例。说明这种保存处理骨瓣的方法符合无菌要求，也说明自体骨瓣能最大限度减少组织反应，能够逐渐再生，有效抵抗感染[5]。此外，自体颅骨在低温状态下酒精保存方法简单方便，费用低，有较好的社会和经济效益。
颅骨修补术一般在开颅术后3～6个月进行，但对于较大颅骨缺损患者，在病情允许条件下，可适当早期行颅骨修补术，有关文献表明[6]，开颅术后1～3个月行颅骨修补术，可明显提患者的生活自理能力，促进神经功能恢复。本组有17例患者行早期颅骨成形，效果良好。但对于颅内外感染的患者，颅骨成形术必须在感染治愈1年以上[7]。行颅骨修补术时应采用原开颅手术切口，不用电刀，以防切口皮缘坏死，术中应注意保护头皮，分离头皮不可过薄，以防影响回植骨瓣的血供。由于手术部位广而深，止血要彻底或硬膜外放引流条（管），以免术后发生积血或积液。术中分离皮瓣及分离颞肌时，动作要轻柔，避免分离过程中硬膜破损，一旦硬膜破损应及时缝合或修补，否则易导致皮瓣下积液。骨瓣要在附着其上面残留组织刮净，碘伏泡浸，并用生理盐水洗净后方能使用。固定骨瓣时，可用钛钉、钛链或丝线等。术中骨瓣中央部分钻孔，用一号丝线悬吊硬脑膜数针，有利于防止硬膜外血肿形成，骨瓣下常规放置引流管1～2d。
总之，自体颅骨在低温状态下酒精保存二期回植不失一种好的治疗方法，排异反应小，生物力学优于各种人工材料，简单方便，经济实用，尤其适合基层医院推广应用。
参考文献
[1]张飞翔，童仲驰，周仁辉，等.颅骨缺损修补术86例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2010，13(4)：71-72.
[2]ZhaoX，RizzoA，MalekB，etal.Basilarskullfracture：ariskfactorfortransverse/sigmoidvenoussinusobstruction[J].JNeurotrauma，2008，25(2)：104-111.
[3]IwamaT，YamadaJ，ImaiS，etal.Theuseoffrozenautogenousboneflapsindelayedcranioplastyrevisited[J].Neurosurgery，2003，52(3)：591-596.
[4]于辉，郭永平，温建勇，等.酒精保存自体颅骨修补颅骨缺损18例临床分析[J].山西医药杂志，2004，33(8)：711-712.
[5]韦祖斌，陆田，梁喜安.保存自体颅骨修复颅骨缺损的临床分析[J].中华神经外科疾病研究杂志，2009，8(1)：78-79.
[6]王煜，陈红，陈劲草，等.早期颅骨缺损修补术对神经功能康复的影响[J].中国临床神经外科杂志，2008，13(6)：327-328.
[7]中国医师协会神经外科医师分会，中国神经创伤专家委员会.中国颅脑创伤外科手术指南[J].中华神经外科杂志，2009，25(2)：100-101.
结果所有患者术后切口均Ⅰ期愈合，外观满意，局部无任何不适；术后近期发生头皮下积液2例，经穿刺抽吸加压包扎后治愈，无其他并发症。经随访，大多数患者术前颅骨缺损综合征症状明显改善或消失，神经功能进一步恢复。
结论自体颅骨低温状态下酒精保存二期回植不失一种好的治疗方法，排异反应小，生物力学优于各种人工材料，简单方便，经济实用，尤其适合基层医院推广应用。
1.对象与方法
1.1一般资料本组男62例，女14例，年龄17～69岁，平均39.2岁。病因：颅脑损伤67例，脑出血9例。缺损部位：单侧额颞部19例，单侧额颞顶部46例，双侧额颞部11例，缺损范围：4cm×3cm～11cm×17cm。本组患者均有颅骨缺损后综合征表现，表现为头痛、头晕、烦躁、注意力不集中及缺损边缘疼痛等。全组患者颅骨修补前颅内压均不高，且无感染表现。
1.2保存方式骨瓣取出后，术中剔除骨瓣残留组织，用生理盐水冲洗赶紧，用标签注明编号、姓名、性别、年龄、部位、手术日期，置入75%酒精密闭容器中浸泡（酒精量以能完全浸泡颅骨为宜），置于普通冰箱中，-4℃保存，每个月更换酒精1次。骨瓣回植前取浸泡液标本作细菌培养，了解有无细菌生长。术前24h更换酒精，取出颅骨瓣，双氧水冲洗后，置于碘伏中浸泡约30min，生理盐水反复冲洗后，用2mm钻头在颅骨上钻孔备用。
1.3回植方法骨瓣回植时间为开颅术后1～6个月，平均3.5个月。均在全身麻醉下进行，采用原手术切口进入，分离皮瓣，在颞肌部位，需将颞肌与硬脑膜分离，分离颅骨缺损区皮瓣，暴露骨窗缘，修补缺损脑膜后，将备用颅骨片置于颞肌下，钛钉、钛链或丝线固定颅骨。放置引流管，缝合颞肌、头皮。
2.结果
本组颅骨修补78例，均治愈，骨瓣与缺损的骨窗缘均能平整对接，术后近期发生头皮下积液2例，经穿刺抽吸加压包扎后治愈，抽吸液作细菌培养，无细菌生长。无1例切口感染，手术切口均Ⅰ期愈合。随访72例，随访6个月至3年，大多数患者术前颅骨缺损综合征症状明显改善或消失，神经功能进一步恢复。行CT或X线检查回植骨密度基本正常，未发现明显骨质吸收及骨瓣缩小、内陷和移位。无硬膜外积血（液），颅内血肿，脑损伤等并发症。术后局部外观与对侧完全相同，手术局部无任何不适。
3.讨论
神经外科疾病中多因脑挫裂伤、脑水肿及颅内血肿等需要及时开颅减压，部分患者需要行去骨瓣减压术。去骨瓣减压术引起的颅骨缺损使颅腔的生理完整性遭到破坏，颅腔容积恒定性丧失。失去支撑的头皮向脑组织下沉，闭塞了蛛网膜下隙，大脑皮质受到挤压，导致脑脊液流体力学和皮层血流灌注的紊乱，以及患者因颅骨缺损造成的精神负担，均可引起颅骨缺损综合征的症状。此外，颅骨缺损会影响患者术后神经功能的康复。颅骨修补术不仅可以恢复颅腔生理完整性，防止脑组织再次损伤，同时也恢复了患者原有容貌，达到美观的要求。并且，早期颅骨修补还能促进神经功能的恢复[2]。颅骨修补的材料有人工材料和自体材料。钛网具有较好的生物相容性，目前应用较为广泛。但人工材料置入体内，会造成不同程度的免疫排斥反应和心理负担，与上述人工材料相比，自体颅骨有其优越性：（1）自体颅骨保持了原有的颅骨结构和外形，与颅骨缺损的吻合性好，术后可以保持良好的外观。（2）组织相容性好，人体对其排异反应很小，很少出现皮下积液，术后恢复快，并发症少[3]。（3）患者心理上容易接受，减少了“心理排斥”。
保存骨瓣的方法有多种，以往有埋在头皮下、腹壁下及大腿皮下的报道，这些方法虽短时间内不会出现骨瓣坏死，但时间超过3个月，骨瓣会有不同程度缩小、变薄，从而造成与颅骨缺损处的吻合性差，影响术后稳定性。此外，在病人的腹部或大腿等部位另作切口，对病人又增加了一次手术创伤；并且术后埋藏骨瓣处，可产生不适感，对病人造成一定程度的精神负担。而在无菌冰冻条件下进行酒精保存，不仅对组织起到固定和消毒的作用，也保存了颅骨的原形与正常结构，为骨瓣成活提供了条件。据研究表明[4]，采用75%医用酒精加低温保存6个月的骨瓣，骨组织基质结构清晰，与新鲜骨组织无明显区别。本组术前均取保存液标本进行细菌培养，无细菌生长，术后无感染病例。说明这种保存处理骨瓣的方法符合无菌要求，也说明自体骨瓣能最大限度减少组织反应，能够逐渐再生，有效抵抗感染[5]。此外，自体颅骨在低温状态下酒精保存方法简单方便，费用低，有较好的社会和经济效益。
颅骨修补术一般在开颅术后3～6个月进行，但对于较大颅骨缺损患者，在病情允许条件下，可适当早期行颅骨修补术，有关文献表明[6]，开颅术后1～3个月行颅骨修补术，可明显提患者的生活自理能力，促进神经功能恢复。本组有17例患者行早期颅骨成形，效果良好。但对于颅内外感染的患者，颅骨成形术必须在感染治愈1年以上[7]。行颅骨修补术时应采用原开颅手术切口，不用电刀，以防切口皮缘坏死，术中应注意保护头皮，分离头皮不可过薄，以防影响回植骨瓣的血供。由于手术部位广而深，止血要彻底或硬膜外放引流条（管），以免术后发生积血或积液。术中分离皮瓣及分离颞肌时，动作要轻柔，避免分离过程中硬膜破损，一旦硬膜破损应及时缝合或修补，否则易导致皮瓣下积液。骨瓣要在附着其上面残留组织刮净，碘伏泡浸，并用生理盐水洗净后方能使用。固定骨瓣时，可用钛钉、钛链或丝线等。术中骨瓣中央部分钻孔，用一号丝线悬吊硬脑膜数针，有利于防止硬膜外血肿形成，骨瓣下常规放置引流管1～2d。
总之，自体颅骨在低温状态下酒精保存二期回植不失一种好的治疗方法，排异反应小，生物力学优于各种人工材料，简单方便，经济实用，尤其适合基层医院推广应用。
参考文献
[1]张飞翔，童仲驰，周仁辉，等.颅骨缺损修补术86例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2010，13(4)：71-72.
[2]ZhaoX，RizzoA，MalekB，etal.Basilarskullfracture：ariskfactorfortransverse/sigmoidvenoussinusobstruction[J].JNeurotrauma，2008，25(2)：104-111.
[3]IwamaT，YamadaJ，ImaiS，etal.Theuseoffrozenautogenousboneflapsindelayedcranioplastyrevisited[J].Neurosurgery，2003，52(3)：591-596.
[4]于辉，郭永平，温建勇，等.酒精保存自体颅骨修补颅骨缺损18例临床分析[J].山西医药杂志，2004，33(8)：711-712.
[5]韦祖斌，陆田，梁喜安.保存自体颅骨修复颅骨缺损的临床分析[J].中华神经外科疾病研究杂志，2009，8(1)：78-79.
[6]王煜，陈红，陈劲草，等.早期颅骨缺损修补术对神经功能康复的影响[J].中国临床神经外科杂志，2008，13(6)：327-328.
[7]中国医师协会神经外科医师分会，中国神经创伤专家委员会.中国颅脑创伤外科手术指南[J].中华神经外科杂志，2009，25(2)：100-101.
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