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实例解读老年人直肠癌的手术指征,及术前准备?

2019-06-14 17:12 阅读: 来源:爱爱医 作者:kwj1863 责任编辑:IIYI编辑部
[导读] 老年人直肠癌术前管理需要综合考虑,既要控制基础疾病,维持重要脏器功能,又要避免矫枉过正,各项指标可较常人略放宽,从而降低术中术后并发症,降低死亡率,而预防手术感染尤为最关键。
首先,同大家介绍一个典型的老年人直肠癌病例


患者,男,69岁,农民。主因粘液脓血便2周入院。患者诉2周前无明显诱因出现粘液脓血便,附着于大便表面,不与大便想混,无腹痛,伴里急后重和排便不净感,于当地肠镜检查,示直肠下段溃疡型肿物,病理回报示:中分化腺癌。为求手术,来我院,经门诊以“直肠癌”收入院。既往“2型糖尿病”病史,长期注射胰岛素治疗。

入院查体:T:36.2℃,P:83次/分,R:18次/分,BP:130/80mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染,皮肤弹性正常,未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅外形正常。结膜无充血,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,眼球运动正常,光反射灵敏。耳廓外形正常,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,双侧听力粗测正常。鼻无畸形,鼻腔粘膜无充血、水肿,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,各副鼻窦无压痛。口唇红润,颊粘膜无溃疡、白斑,伸舌居中。咽后壁无红肿,悬雍垂居中,扁桃体无肿大,喉发音清晰。颈软,未见颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中,甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形,胸壁无静脉曲张,胸式呼吸,呼吸运动双侧对称,肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常,无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率83次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙,无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉,毛细血管搏动征(-)。

腹部见外科情况。外生殖器未见异常,余见外科情况。脊柱四肢无畸形,四肢关节活动正常。生理反射正常存在,病理反射未引出。

外科情况:腹平坦,腹壁静脉无曲张,未见胃肠型及蠕动波;全腹无压痛、反跳痛、肌紧张,肝脾肋下未触及;肝区、双肾区无叩击痛,叩鼓音,移动性浊音阴性;肠鸣音4~6次/分,未闻及气过水声及金属音。直肠指诊:据肛缘7cm可及一肿物下缘,上界不可及,质中等,表面凹凸不平,触痛,活动差,占据肠腔半周,可容纳食指尖通过,指套染血。

【辅助检查】肠镜示:据肛缘7cm直肠内可见一半环形溃疡型肿物。病理诊断:中度分化腺癌。

【初步诊断】直肠中度分化腺癌。

入院后完善各项检查,血糖回报示:12.86mmol/L,增加胰岛素用量,3日后降至8.76mmol/L,行术前肠道准备,开始口服33%硫酸镁50毫升,每日两次,术前2天开始进流食,1000毫升温生理盐水灌肠,日二次,术前1日予庆大霉素8万单位,日三次口服。术前晚、术晨清洁灌肠。手术日晨停用胰岛素。行腹会阴联合直肠癌根治术,术中粘连严重,术时超过3小时,术后应用头孢孟多酯1.0静点日三次抗感染治疗,5天后出现会阴部切口感染,拆开缝线,通畅引流,每日换药,1个月后愈合出院。

老年人直肠癌发病率逐年增高,手术治疗是彻底治愈的方法,由于脏器功能减退,老年性疾病如高血压、糖尿病、心脑肺肾疾患增多,所以,老年人直肠癌手术危险性大大增加,术前需要特殊处理,严密监测每一个脏器功能变化,给予针对性治疗,避免加重脏器损害导致功能衰竭,甚至危及患者生命。

老年人直肠癌术前应做好哪些准备工作?

术前评估:

包括一般状况和肿瘤扩散程度。身体状况主要通过病史询问和全面检查来完成,特别注意患者的循环系统、呼吸系统和营养状况,若有营养不良,应即时纠正。肿瘤扩散程度,依赖于临床检查和影像学检查。胸片检查可以了解有无肺转移,B超检查确定有无肝脏转移,CT检查对直径1.5cm以上的肝转移可以明确诊断,同时显示淋巴结肿大,但不能判断性质。

常规检查

项目包括血常规,血型、凝血功能,尿常规,肝功能,肾功能,血糖,血脂,电解质测定,肿瘤标志物,以及胸片,心电图,腹部B超检查。术前常规进行病理检查,决定手术方法。

针对可能出现的并发症做好处理预案

1、合并贫血:如果血红蛋白低于80g/L,直接影响患者对手术的耐受力,以及影响术后切口的愈合,吻合口的愈合,影响脏器功能,增加手术死亡率,需要积极纠正,必要时输血。如果白蛋白低于30g/L,需要输注白蛋白,新鲜血浆,如果允许较长时间准备,可以给予肠内或者肠外营养。

2、合并高血压,可以诱发心脑血管意外,如脑出血,心肌梗塞,心力衰竭,需要积极降压治疗,但是避免降压过快,过低,目标控制在180/100mmHg以下,即能减少心脑肾脏器损害,又能够保证重要脏器血供。

3、合并冠心病,保证近期无心绞痛发作,尤其是不稳定型心绞痛,无心肌梗塞发作。如果药物治疗心绞痛不能改善,可以考虑动脉搭桥或者动脉腔内成形术,减少围手术期心肌梗塞的发生。

4、合并呼吸道疾病以及肺功能不全,吸烟者术前戒烟,慢性炎症疾患可以应用抗生素控制感染,排痰,肺功能不全者低流量吸氧。

5、合并糖尿病,血糖最好控制在7.28~8.33mmol/L,如果合并胰岛素抵抗,应不超过9.44mmol/L,尿糖+~++。需要注意老年人隐性糖尿病,如果血糖超过6.7mmol/L,应常规检查葡萄糖耐量,避免术后出现酮症酸中毒或者高渗性昏迷。

6、合并慢性肝功能不全,根据肝功能分级,判断能否耐受手术,如果白蛋白低于正常,需要增加蛋白的补充,同时补充维生素,尤其K族维生素。

7、合并肾功能不全,电解质紊乱,尤其高血钾,酸中毒,增加围手术期死亡率,必须加以纠正。

肠道准备

术前3天开始口服33%硫酸镁50毫升,每日两次,术前2天开始进流食,1000毫升温生理盐水灌肠,日二次,术前晚、术晨清洁灌肠。

药物治疗

合理预防应用抗生素:直肠内有需氧菌、厌氧菌和真菌,需氧菌以大肠杆菌多见,其次是乳酸杆菌、链球菌和葡萄球菌,厌氧菌以脆弱杆菌最多,其次为双歧杆菌、真杆菌和梭状芽孢杆菌,因此,合理预防性应用抗生素,要选择其抗菌谱能够覆盖肠道内大多数致病菌的药物。可以术前1日口服不吸收抗生素,如庆大霉素和甲硝唑三次,术前30分钟~1小时静脉滴注第二、三代头孢,术时超过3小时,失血量大于1500毫升,追加1次给药,术后48小时内继续用药数次,无需连续多日给药,对感染严重的手术,给药时间可以延长至术后3~5天。

讨论:本例患者原有糖尿病,机体抗感染能力下降,术前、术中没能完全遵守抗菌素预防性应用原则,导致切口感染。所以老年人直肠癌术前管理需要综合考虑,既要控制基础疾病,维持重要脏器功能,又要避免矫枉过正,各项指标可较常人略放宽,从而降低术中术后并发症,降低死亡率。预防手术感染是最关键的一点,保证患者从手术开始到手术完毕整个手术期间,血中和组织中始终维持有效的抗生素浓度。此时手术部位流出的血液和组织液都有足够的杀菌活性,能够迅速杀灭造成污染的细菌,避免其生长繁殖,引起感染。近年来经过多例临床观察,老年人直肠癌经过上述术前管理,明显降低切口感染及其他并发症发生,收到满意效果。



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