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临床思考:谁是患儿反复发热的幕后推手?

2018-09-14 23:42 阅读: 来源:爱爱医 作者:anne医生 责任编辑:点滴管
[导读] 发热、淋巴结肿大,为儿科临床常见症状,以小儿上呼吸道感染多见。上呼吸道感染引起颈部淋巴结炎、中耳炎、咽鼓管炎等,临床遇见者也屡见不鲜。对于发热、淋巴结肿大患儿,经规范抗感染治疗无效时,需要拓宽思路,在与淋巴瘤、淋巴结核鉴别的同时,要想到SNL可能,以免误诊误治。
临床思考:谁是患儿反复发热的幕后推手?
[导读] 7岁患儿,因“反复发热6-7天”入院。患者治疗期间反复发热、查体示咽部充血,颈部淋巴结肿大。查EBV抗体2次均阴性。究竟谁是患儿反复发热的幕后推手?
发热是疾病的一种表现,是一个症状,而不是一种独立的疾病。在门诊常见一些患儿因反复发热来院就诊,其原因一是由于孩子对外界环境适应能力差,身体免疫系统尚未发育完全,稍有不适就容易引起发热症状,二是患儿依从性差,用药不规范,症状一改善就自行停药,炎症未完全控制好而导致反复发热。第三是由于病因不明,治疗措施不得力,难以收到预期效果。笔者近期遇到1例患儿情况与第三种情况类似,今整理之,与大家分享。
[病例回顾]
一、患儿反复发热,似有加重趋势,病史信息扑面而来
患儿,男,7岁,学龄儿童。
主诉:反复发热6-7天。
现病史:于6-7天前无明显诱因地患儿出现发热,体温38.5℃,无寒战,无咳嗽及流涕,病后其母以为感冒,给予退热药物治疗后,之后3天未再发热,期间玩耍自如,食欲可。入院3天前复又发热,且逐渐加重,最高体温达39.5°C,仍不伴其它不适感。无咳嗽、咳痰,无腹泻、呕吐,无尿急尿频排尿哭闹史,无皮疹,病后,给予口服退热及消炎药物(具体不详),体温维持在38.2-39.5°C之间。遂来就诊,患儿发病以来,食欲较前下降,大便不稀,为黄色软便,内无脓血,小便未见明显异常。
既往史:既往体健,按程序预防接种。
个人史、家族史无特殊。
二、查体发现咽充血、颈部淋巴结肿大,真相扑朔迷离

体格检查:T 38.6℃    P125次/分    R30次/分    BP未测    Wt22.50kg   发育正常,营养可,急性热病容,神志清楚,精神不振,自主体位,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染,未见皮下出血、花纹、苍白、皮疹及紫斑。左侧颈部扪及2个黄豆大小淋巴结,右侧颈部可见有花生米大小淋巴结,压痛,活动,无粘连,局部皮肤无红肿。余表浅淋巴结未触及。头颅五官无畸形。前囟平坦,张力中等,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔正常大小,等大形圆,对光反应灵敏。鼻通气良好,未见分泌物。双侧耳廓无畸形,外耳道未见异常及分泌物,口唇不干裂,口角无疱疹,口腔黏膜光滑,咽部充血,未见疱疹及溃疡,双侧扁桃体I°大,充血不著,未见白膜覆盖,悬雍垂居中。颈部对称,软,甲状腺无肿大,无颈静脉怒张。胸廓对称,无畸形。两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心界不大。心前区无震颤,心率125次/分,心音有力,心律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹稍膨隆,两侧对称,未见胃肠蠕动波,肝脾不大,肠鸣音正常。肛门外生殖器无畸形。脊柱、四肢无畸形,运动正常,骶部无包块,四肢活动自如,各关节无红肿,巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。

临床思考:谁是患儿反复发热的幕后推手?

图片来源:123RF

三、辅助检查符合感染特点,是细菌还是其它病原体感染?
辅助检查:血常规+CRP+SAA:WBC9.8×10^9/L,HB:107g/L N:45.9%,L:53.5%, PLT;116×10^9/L CRP;28.38mg/l,SAA:86mg/L;肺炎支原体IgM抗体:(-);血沉30mm/h;尿常规+沉渣:PH5.0,PRO1+,LEU1+,WBC 54个/微升,余(-);大便常规:正常;肝、肾功正常。
初步诊断:上呼吸道感染;淋巴结炎;
四、抗感染治疗发热不退反升,如何探究疾病原因?
住院经过:入院后给予抗感染及对症处理,积极完善相关检查,血沉30mm/h;EBVIgM抗体:(-);肺部X线片:心肺(-);心电图示窦性心窦过速;腹部彩超:肝胆胰脾无异常。患儿抗生素治疗无效,体温持续在39°C左右。鉴于治疗效果不好,于入院5天,与其父母沟通交流,征得其父母同意后转市级医院治疗。
[临床分析]
患儿系学龄儿童,急性发热起病,查体可见咽部充血、扁桃体肿大,颈部淋巴结肿大,血象不高,抗生素治疗效果差。拟将临床过程按先后步骤分析如下:

第1步  发热和颈部淋巴结肿大查因

根据上述信息,本例病初主要以发热、颈部淋巴结肿大为主线,应考虑以下疾病:

1.上呼吸道感染:乍看,本例发热、咽部充血以及扁桃体与颈部淋巴结肿大,都可以上呼吸道感染来解释。但仔细分析可知,本例除发热外,无上呼吸道感染常见的咳嗽、流涕、喷嚏等卡他表现,而且发热超过7天,无自愈缓解之趋势,临床不大支持;
2.传染性单核细胞增多症(简称传单):本例发热、咽部充血以及扁桃体与颈部淋巴结肿大,辅助检查血象不高,上述表现比较符合该病的特点,但传单患者还常常合并肝脾肿大,肝功受损及外周异型淋巴细胞增高。而且主要由EBV感染引起。故需要查找异型淋巴细胞以及检查EBVIgM抗体,才能确定;
3.淋巴结核:支持点:本例有发热、颈部淋巴结肿大,血沉快,抗生素治疗无效;不支持点:无消瘦、盗汗、乏力等结核中毒症状,肺部无阳性体征,建议胸部拍片、淋巴结活检,协助诊断;
4.恶性肿瘤和淋巴瘤样病:白细胞不增高的白血病、恶性组织细胞病及恶性淋巴瘤均是儿童不明原因发热,淋巴结肿大的常见病因。尤其在病初,临床表现不典型,容易误诊[1]。但白血病除发热、淋巴结肿大外,还常常表现为出血倾向、肝脾肿大,外周血分类原始细胞比例增高。必要时可作骨髓检查排除;恶性组织细胞病病情具有进行性病情加重与衰竭较快等特点,其症状无特异性,临床表现复杂多样,有时诊断十分困难。本例目前似乎不大支持,必要时可作骨髓检查排除;恶性淋巴瘤早期多无发热,以单个或多个浅表淋巴结无痛性肿大为特点,淋巴结质地较硬,晚期可粘连成块。该患儿临床表现与之不符;
5.坏死性淋巴结炎:以皮质或副皮质被大量增生性组织细胞浸润、淋巴组织完全或不完全(更常见)坏死为特征的非肿瘤性淋巴结增大性疾病。主要症状为持续高热、突发淋巴结肿大(颈部多见),伴白细胞不升高或轻度下降,抗生素治疗无效,发病前常有病毒感染,多数情况下为一种温和的自限性疾病。本例表现与之相符,应作淋巴结活检协助诊断;
6.猫抓病:由汉塞巴尔通体经猫抓、咬后侵入人体而引起的感染性疾病,临床表现多变,但以局部皮损及引流区域淋巴结肿大为主要特征,病程呈自限性。临床表现呈多样化,但以轻症病例居多。被猫抓、咬后局部出现一至数个红斑性丘疹,疼痛不显著;少数丘疹转为水疱或脓疱,偶可穿破形成小溃疡,经1~3周留下短暂色素沉着或结痂而愈。皮损多见于手、前臂、足、小腿、颜面、眼部等处,可因症状轻微而被忽视。本例需进一步询问家庭中有无养猫史和猫抓史,进一步排除之。

第2步  入院后进一步检查

入院后进一步检查EBVIgM抗体:(-)。可排除传单。腹部彩超:肝胆胰脾无异常。尽管反复发热,一般情况良好,不支持诊断为恶性肿瘤和淋巴瘤样病。家中无养猫史,否认猫抓史,可以排除猫抓病。

第3步  疾病究因

通过上述初步梳理,本例的诊断越来越清晰,其诊断重点已经落在颈部淋巴结肿大性质的甄别上。究竟谁是患儿反复发热的幕后推手?首先考虑坏死性淋巴结炎可能性最大;其次,尽管胸片未见异常,不能完全除外淋巴结核。

第4步  治疗与随访
引起小儿发热的原因有许多种,但以感染性疾病最为常见。对小儿发热不能单纯地着眼于退热,而应该积极寻找发热的原因,治疗原发病。
转院后电话随访:为明确诊断,取患儿颈部淋巴结活检示:淋巴结弥漫性单核细胞、组织细胞、淋巴细胞增生,有吞噬核碎现象。病变符合坏死性淋巴结炎。最后诊断:儿童亚急性坏死性淋巴结炎。
[讨论]
亚急性坏死性淋巴结炎(SNL)又称组织细胞性坏死性淋巴结炎、Kikuchi?Fujimoto病,是一种少见的以淋巴结为主要病变的良性自限性疾病,1972年由藤本吉秀和菊池昌弘首先报道[2]。SNL在儿童时期发病相对较少,但近年来有增长的趋势,作为儿科医生有必要对SNL这种少见但重要的疾病有所了解。
SNL目前误诊率较高,绝大部分误诊为上呼吸道感染、淋巴结炎。分析误诊原因,除了对SNL缺乏认识外,有文献[3]指出:多与以下因素有关:①部分病例淋巴结大出现时间迟于发热,故病初早期诊断存在一定难度。②体检不仔细,忽略淋巴结检查,在淋巴结大不明显时易误诊。③淋巴结活检为有创性检查,家属不易配合,医生对活检亦不重视也是造成误诊的一个原因。对不明原因的浅表淋巴结肿大,使用抗生素治疗无效者,宜及早进行病理检查,以便及早确诊,及早治疗。
本病尚无特殊治疗,多数学者推荐应用糖皮质激素治疗。糖皮质激素治疗有效,但不能防止复发。临床医生需注意糖皮质激素不良反应及治疗后随访。
[结语]
发热、淋巴结肿大,为儿科临床常见症状,以小儿上呼吸道感染多见。上呼吸道感染引起颈部淋巴结炎、中耳炎、咽鼓管炎等,临床遇见者也屡见不鲜。对于发热、淋巴结肿大患儿,经规范抗感染治疗无效时,需要拓宽思路,在与淋巴瘤、淋巴结核鉴别的同时,要想到SNL可能,以免误诊误治。

参考文献
[1]小儿亚急性坏死性淋巴结炎13例误诊分析.中国全科医学,2008,2:150,153.
[2]盛红玲,张秋业.小儿亚急性坏死性淋巴结炎45例临床分析.中国医药科学,2012,2(2):14-17
[3]陈永兴.小儿亚急性坏死性淋巴结炎的病因及特征.齐鲁医学杂志,2007,22(4):364-367.


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