(1)关于ATN多尿期治疗的意义:①既往由于在急性肾功能衰竭少尿期,病人死亡率高,所以在教科书上,杂志上多强调急性肾功能衰竭少尿期的病理改变,处理原则。而对于多尿期的病理生理以及处理讨论的比较少。②目前随着医疗技术水平的提高,尤其是建立危重病医学以来,很多病人都可以渡过少尿期,从而使多尿期的治疗原则就显得更为突出,更为迫切;③多尿期的开始,常常是水中毒的高峰,而且氮质血症和酸中毒仍在继续加重;④多尿期的病理变化也十分复杂,包括水电解质紊乱,严重感染,和严重消化道出血等危险并发症;⑤急性肾功能衰竭多尿期死亡率也较高,大约占急性肾功能衰竭死亡率的1/4
(2)关于多尿期的概念:当急性肾功能衰竭少尿期经治疗后,尿量增多,24小时尿量>400ml,即为多尿期的开始。一般是在发病后的7~10天开始出现,1~2周内多见
(3)多尿期的分期:早期:从尿量>400ml/d开始计算血中BUN达到最高峰为止。此期大约需要3-4天;中期:血中BUN开始下降至基本或接近正常,此期可长短不一;后期:血BUN基本正常2~3个月后或更长的时间
(4)多尿期的监测:①在必要的情况下,可以考虑放置SG导管,进行血流动力学监测。但原则上不宜放置,由于此期仍易发生感染;②动态监测血压、心律;③监测呼吸频率,血气分析,胸片,肺部听诊;④监测尿量/h,尿比重,每4h总结一次出入量;⑤密切观察病人的神志,精神状态,球结膜;⑥实验室检查:血常规、电解质、肌酐、BUN、血糖等。尿电解质肌酐。胃液及便潜血。
(5)多尿期的治疗原则
①早期:治疗原则:防止补液过多,注意适当补充电解此期尿量逐渐增多,但患者体内仍处于水中毒的高峰,大量的尿,水份则来自于过剩的细胞外液,如果大量补液,势必会造成循环负担过重,从而引起心功能不全,肺水肿,甚至脑水肿。所以一定防止补液过快,过多,更不要尿多少,补多少。原则土,补液按少尿期处理。当尿量>2000ml/d时,补液量=尿量的1/31/2+显性丢失此期如果尿量增加的不明显,不要立即停止使用多巴胺尿等药物,以增加尿量。此期最大特点是血BUN仍进行性升高,酸中毒也在继续加重,并持续3~4天,故应仍须补充足够的热量,减少蛋白摄入给予蛋白合成剂,尽量缩短这一期的时间,使血BUN尽快的下降。
由于氮质血症的加重,此期仍存在有严重感染,消化道出血等并发症的危险如果有消化道出血,应补充鲜血,达到血HCT25%左右。Hb>60g/L为好,不宜过多。同时在此期仍须积极控制感染。
由于大量的利尿,此期应严密监测血电解质的变化,根据血液各项生化检查结果,注意适当补充电解质
②中期:治疗原则:适当补液,防止水,电解质的大量丢失。此期尿量增加,可达4000~5000ml/d以上。甚至有时>10000ml以上,此时补液量应根据各项监测指标,大约为尿量的2/3左右。以后随尿量的减少,逐渐达到入量等于出量。电解质补充非常重要,主要根据临床生化监测结果补充,临床生化监测有时需要4~6h进行一次。原则上每1000ml尿量,可补充K2~3go补Na3~5g。并同时注意补充Ca、Mg、微量元素、维生素等。
随着氮质血症的减轻,临床症状逐渐好转,消化道功能开始恢复,加之尿量增多,可尽早的开始口服。并经口补充水,电解质及热量,逐渐减少TPN。此期仍须供给足够的热量,以利于BUN的下降,防止感染的发生。
③后期:治疗原则:达到水的平衡,从静脉转入口服。提高水的平衡。使之达到水的平衡。随着饮食的恢复,增加口服饮
水,适当控制静脉内的入量。减少TPN,增加胃肠的热量摄入。