药物洗脱支架（DES）是介入心脏病学里程碑式的进展。2002年，第一种DES即西罗莫司洗脱支架应用于临床，具有降低支架内再狭窄的独特优势，随后紫杉醇药物洗脱支架和其他新的药物支架如依维莫司、他克莫司药物洗脱支架也都进行了临床试验，并开始临床应用，且临床使用比例越来越高。但在2006年的巴塞罗那ESC 年会上，公布了一项DES与金属裸支架（BMS）对比的荟萃分析，表面置入西罗莫司药物洗脱支架的患者2-3年的死亡率高于置入BMS组患者，并且极晚期支架内血栓发生率较高，DES的疗效和安全性受到质疑。随后进行的临床研究结果，表明DES适应症性应用较BMS降低再次血运重建率，且具有与BMS相似的安全性。虽然DES非适应症性应用的临床疗效还没有一致结论，但目前心血管学界对此倾向于支持应用。

    根据美国食品和药品监督管理局（FDA）规定，DES分为适应症性应用和非适应症性应用，SES和PES的适应症性应用有所不同，前者适应症性应用包括：原位病变，参考血管直径2.5-3.5mm，病变长度≤30mm；而后者为原位病变，参考血管直径 2.5-3.75mm，病变长度≤28mm。DES的非适应症性应用包括：无保护左主干病变、分叉病变、小血管病变（≤2.5mm）、长病变、完全闭塞病变、支架内再狭窄病变、桥血管病变、多支血管病变、糖尿病、急性心肌梗死。

    RESEARCH注册研究中，508例患者置入SES，450例患者置入BMS，随访三年，SES组主要不良心脏事件（死亡、心肌梗死、TVR）明显低于BMS组（18.9％vs24.7％，P=0.026），TVR率下降（7.5％vs12.6％，P=0.01）。 Shishehhor等分析克利夫兰心脏中心2003-2007年接受PCI的冠心病患者，其中8032 例患者随访超过4.5年，死亡832例，置入DES6053例，置入BMS1983例，DES较BMS全因死亡危险度明显降低（HR0.62，95％CI 0.45-0.66），在校正了两组的临床基线特征后，DES组全因死亡率仍低于BMS组（HR 0.54,95％CI 0.45-0.66，P<0.001）。

    在当今临床真实世界中，DES的非适应症性应用比例已经超过60％，尽管不同研究临床后果不一致，但大部分研究倾向认为DES的非适应症性应用具有良好的安全性和有效性。Marroquin等对比3422例DES或BMS的非适应症性应用，如再狭窄病变、桥血管病变、左主干病变、开口病变、分叉病变、完全闭塞病变、小血管病变（参考血管直径≤2.5mm、大血管病变（参考血管直径≥3.5mm）、长病变（病变长度>30mm），1年后DES较BMS死亡或心肌梗死发生率明显降低（7.5％vs11.6％，P<0,001），TVR率下降（12.7％ vs17.5％，P<0.001）。SCAAR注册研究比较DES与BMS的适应症性应用和非适应症性应用的临床疗效，17198例为适应症性应用，16355例为非适应症性应用，随访1-4年，无论适应症性应用还是非适应症应用，DES与死亡或心肌梗死发生率均无差异（HR=0.95,95％ CI0.87-1.04）。

    但是，与BMS相比，DES虽有降低再狭窄的优势，也存在一些不良后果，如支架内血栓形成、晚期支架贴壁不良、内皮功能受损等。
    （1）支架内血栓
    BMS发生支架内血栓大部分在置入支架30天以内，并且常与中断抗血小板治疗有关，除静脉桥血管病变置入BMS外，BMS很少在1年后发生支架内血栓。BASKET-LATE研究发现DES的晚期支架内血栓更常见，但后来的DEScover注册研究、REAL注册研究和ESTROFA注册研究证实，在“真实世界”临床实践中DES和 BMS的晚期支架内血栓发生率无差异，但是DES可能增加极晚期支架内血栓发生率。
    （2）内皮功能障碍
    DES较BMS置入后局部内皮功能失调发生率曾，可能因为 ①DES置入时局部血管损伤；②DES置入后局部内皮化不全；③药物如西罗莫司的毒性作用；④支架局部NO或其他血管扩张物质减少。
    （3）晚期支架贴壁不良
    支架贴壁不良（ISA）是指血管内超声检查支架壁与血管内膜壁分离，且该支架后存在血流，晚期ISA是指支架置入即刻支架贴壁良好，但随访时发现ISA。荟萃分析发现DES较BMS晚期ISA发生率升高4倍。

    根据FDA的建议，DES的适应症性应用毋庸置疑，其不同类型的非适应症性应用的临床证据存在差别。
    （1）糖尿病
    糖尿病患者动脉粥样硬化病变重，进展快，再狭窄发生率更高。糖尿病患者血管直径更小、病变更长、斑块负荷更重，可能是导致再狭窄发生率升高的原因。目前随机对照试验中糖尿病亚组分析显示SES和PES均能有效降低再狭窄率和再次血运重建率。
    （2）无保护左主干病变
    目前认为DES适合以下无保护左主干病变：①左主干开口和体部的病变；②左主干远端分叉病变，左前降支或回旋支开口无病变，适合应用crossover技术；③病变累及左主干、前降支或回旋支，为真性分叉病变，主支血管直径≥3mm且无严重钙化；④因合并其他疾病导致CABG高危的患者。
    （3）慢性完全闭塞病变（CTO）
    既往研究表明，CTO病变置入BMS后再狭窄率高达32-55％，再闭塞率为12％，目前证据表明，DES较BMS能显著降低CTO病变再狭窄率和血运重建率，改善患者临床预后。
    （4）静脉桥血管（SVG）
    病变具有局部高凝和置入支架内皮愈合延迟的特性，导致急性、亚急性、晚期血栓发生率升高，SVG支架内再狭窄率较高和临床预后差。RRISC研究和BASKET研究表明，DES治疗SVG病变短期临床疗效可能优于BMS，但远期临床效果并不优于BMS，还可能导致死亡率增加。
    （5）粗大血管病变
    Steinberg等的回顾性分析发现，大血管置入DES并无额外临床获益，随访1年时DES和BMS的临床疗效和安全性相似。BASKET研究随访3年，虽然DES组总的TVR率低于BMS组，而大血管病变（直径≥3mm）置入DES或BMS差异不明显，6个月后大血管病变置入DES死亡或心肌梗死发生率高于BMS组，提示大血管病变置入DES长期临床后果可能更差。目前正在进行的BASKET-PROVE研究结果将会进一步明确大血管病变置入DES或BMS的远期临床效果。

    在临床实践中，应依据循证医学的证据，并考虑合并疾病和冠状动脉病变特点，以及患者对双联抗血小板治疗的依从性，来选择DES或BMS治疗。如果患者存在以下临床特征，应考虑优先选择BMS治疗：①不能耐受长期抗血小板治疗：出血高风险（出血体质）或肝肾功能受损（包括肾透析）、高龄、近期拟行手术（心脏/非心脏手术、起搏器置入）；②再狭窄低危的患者或病变：非糖尿病患者、参考血管直径>3.5mm、病变长度<20mm，非前降支或左主干病变；③特殊病变：瘤样扩张病变、桥血管病变。

    综上所述，现阶段冠心病介入治疗中DES不能完全取代BMS，DES目前面临的主要挑战是既要保证安全性，又要降低对双联抗血小板治疗的依赖性。随着新型医用高分子材料、材料表面工程和组织工程的深入，DES必然会得到不断的创新和发展，进一步改善患者的临床预后。（邵静波 徐景涛）