体格检查

    全科医生应首先进行心、肺、腹部等内科查体，了解有无心律不齐、瓣膜杂音、肺部音、腹膜刺激征等；然后进行神经科查体，呼之有无反应，压眶刺激有无反应，眼球位置、瞳孔大小、对光反射情况、面纹是否对称、有无口角歪斜、四肢自主活动及对疼痛刺激的反应、肌张力和腱反射情况、有无病理征、脑膜刺激征。

    辅助检查

    实验室检查包括血常规、血糖、电解质、动脉血气分析、肝功能（血氨）和肾功能等项检查；必要时进行肾上腺、甲状腺功能等内分泌检查。高热者应接受血培养检查；怀疑酒精中毒或其他原因引起的中毒者须接受乙醇含量及相关尿毒理学检查；怀疑中枢神经系统感染或脑膜癌患者须接受腰椎穿刺。

    此外，心电图是必不可少的检查之一。怀疑肺部病变者应及时接受胸片检查；怀疑颅脑病变者，则应及时接受头颅CT检查，条件允许可尽快进行头颅磁共振成像（MRI）检查。

    值得强调的是，临床实践中遇到的问题往往比较复杂。例如，上述病例的临床表现与脑血管病相似，全科医师如果不先行血糖检查而直接行头颅CT检查，则可能将其误诊为缺血性脑血管病，甚至可能实施溶栓治疗或直接转诊，这样可能耽误患者治疗，加重病情。

    在临床上，应该根据患者的实际情况，合理安排检查项目和检查顺序，既保证检查的安全性和有效性，又不耽误诊治时机。

    低血糖症状：脑功能障碍和交感神经过度兴奋症状，供糖后低血糖症状迅速缓解，发作时血糖低于3.0mmol/L。

    低血糖症分为空腹低血糖症、反应性低血糖症和诱导性低血糖症。其中空腹低血糖症包括内分泌源性低血糖症（如胰岛素或胰岛素样因子过多、抗胰岛素激素缺乏）、肝源性低血糖症（如急性肝坏死、糖原累积症、充血性心力衰竭）、糖异生底物缺乏（妊娠和哺乳、婴儿酮症低血糖症、慢性肾衰竭、严重营养不良）和其他（如胰岛素自身免疫综合征）；反应性低血糖症包括功能性低血糖症、食饵性低血糖症和胃肠术后）；诱导性低血糖症包括胰岛素和磺脲类药、酒精性低血糖症和药物引起的低血糖症。

    Q2 意识障碍患者处理原则

    首要原则  在急诊室处理患者的最主要原则是首先解决最基本、最严重的问题。无论何种发病病因，我们都需要首先保证患者血压、心律、呼吸，否则任何治疗都没有意义。这需要医务人员对意识障碍患者进行严密监护，在生命体征不平稳时进行及时处理，同时保证必要的营养支持，监测水、电解质、酸碱平衡。

    对因治疗  在明确患者生命体征的前提下，可考虑针对病因治疗。每类疾病均有相应的诊疗常规，值得重视的是，每例患者的治疗需要个体化，需要结合患者各个器官系统的功能状态采取综合治疗。

    例如，缺血性脑血管病导致意识障碍的患者在梗塞面积较大时，应激性溃疡、消化道出血发生率也会增加，临床上是否应用抗栓治疗需要综合分析。

    专科治疗  经过上述处理后，如果患者病情稳定，则在必要时可转入专科病房继续接受治疗。全科医生还应当对患者及家属进行健康宣教，许多低血糖昏迷的患者是因不合理应用降糖药、饮食不规律所致，这些都需要全科医生有计划地对其进行宣教。

    作者： 孟令超