2 发生机制

    关于房颤的机制研究始于1914年，但至今也没有完全阐明。快速心律失常的发生与维持，需要诱发因素和解剖基础。对于房颤而言，其发生与维持基质通常更为复杂，2006年美国ACC和AHA发表的《心房颤动治疗指南》上认为现有资料支持房颤是局灶自律性增高和多子波折返机制。

    1947年，scherf应用乌头碱和起博在兔心房诱发房颤，提出完整的房颤“局灶机制” 的假说，即起源于心房的局灶发放高频电激动即可导致房颤。近十年来，随着更为精细的标测和导管消融技术的进步，当在人类心脏发现局灶起源点并且消融该点房颤会得到根治后该理论才引起重视。尽管肺静脉是快速心律失常最常见的局灶起源点，但局灶起源点也可以位于上腔静脉、界嵴、Marshall韧带、左心房左后游离壁和冠状静脉窦等。

    1959年，Moe等人根据对犬迷走神经介导的房颤模型研究的结果，首先提出“多子波假说”作为折返性房颤的机制，认为前向波通过心房时形成自身延长的子波，房颤的维持有赖于心房内一定数量（至少3－5个）的折返子波同时存在。这些折返子波在空间上随机运行和分布，其折返环路并不是由心房解剖结构所决定，而是由心房局部的有效不应期和可兴奋性决定。正是由于这个缘故，这些折返子波之间可以发生碰撞、湮灭、分裂、融合等多种作用方式，从而导致折返子波的数量、折返环的大小、速度等随时发生改变。

    3 分 类

    2006年美国ACC和AHA发表的《心房颤动治疗指南》提出的分类中，为了临床实用性和能显示出不同类型房颤的不同治疗特点，将房颤分为阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤。

    首次发作的房颤为初发性房颤，持续时间不定；患者发作≥2次即为复发性房颤。如果房颤能自行终止，复发性房颤则称之为阵发性房颤（paroxysmal AF），该类房颤通常≤7天，大多数<24小时。如果房颤连续发作＞7天，则称之为持续性房颤（persisitent AF），持续性房颤可用药物或电复律方法使其恢复并保持窦性心律。房颤如不能用药物或电复律方法恢复或不能维持窦性心律则称之为永久性房颤（permanent AF）。初发性房颤或持续性房颤均可首次出现，持续性房颤也包括时间较长而未被转复的房颤（如＞1年），通常会成为永久性房颤。根据临床特征，房颤还可分为孤立性房颤、家族性房颤和非瓣膜病性房颤等。

    孤立性房颤一般指除单纯的房颤外，无其他心肺疾病的患者（年龄<60岁）。就血栓栓塞和死亡率而言，这些患者预后较好。

    家族性房颤是指家族中发生的孤立性心房颤动。父母患房颤的患者发生房颤的可能性较大，说明房颤的家族易感性，但是否存在遗传性分子缺陷，目前尚不清楚。国内多个有关家族性房颤的研究显示，连个基因突变即可以导致心房不应期缩短。

    非瓣膜病性房颤指那些无风湿性二尖瓣疾病或瓣膜置换术史患者发生的房颤。

    4 临床表现及心电图特征

    房颤临床表现有多种形式，大多数患者主诉心悸、胸闷、呼吸困难、疲劳、头晕或晕厥。房颤临床症状的轻重，取决于心律不规整的程度和心室率快慢、基础心功能状态、房颤的持续时间和患者自身因素。某些患者仅在阵发性房颤发作或在持续性房颤出现长间歇时有症状。永久性房颤患者常会感觉心悸症状越来越弱直至最后无临床症状，这种情况在老年患者尤为多见。

    房颤在心电图上最显著的特征是：（1）P波消失；（2）心室搏动（QRS波）频率完全不规则；（3）在各导联中基线为不规则低振幅的快速摆动和颤动波，系大小不同、形态各异，间隔不均匀的f波，其频率为350~600bpm；f波形态在V1或Ⅱ导联（右侧导联）中较容易辨识。

    5 治 疗

    房颤的治疗主要有三个目标：（1）心律控制；（2）预防血栓栓塞；（3）节律控制。开始的治疗策略包括心律控制和节律控制。心律控制策略是指控制心室率，而心律并未转复和维持窦性心律。节律控制策略指试图转复并维持窦性心律。理论上，节律控制应当优于心律控制，但是AFFIRM研究显示，两种治疗策略在死亡率和卒中发生率方面、对患者生活质量的影响、以及对于心力衰竭的发生和恶化方面并无显著性差异。RACE试验发现，心律控制组在预防死亡和降低发病率方面的疗效并不逊于节律控制组。对于症状较轻的老年房颤患者，心律控制治疗是合理的治疗手段。但无论哪一种策略都需要抗凝治疗，预防血栓栓塞并发症。

    5.1 药物治疗

    （1） 控制心律

    房颤时，药物控制心室率的有效率为80％。持续性或永久性房颤患者常口服β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）将心室率控制在生理范围；在需要快速控制心室率或不适合口服药物时，可以静脉应用药物，如果伴低血压或合并心力衰竭时要小心应用，因为此时钙通道阻滞剂可以导致血液动力学进一步恶化。心衰患者应静脉给予洋地黄或胺碘酮。有房室旁路的患者，如果血液动力学状态稳定，可以静脉应用普鲁卡因胺和伊布利特。胺碘酮同时具有抗交感神和钙通道的拮抗活性，抑制房室传导，可以有效控制房颤时心室率。在其它药物无效或禁忌使用时，静脉注射胺碘酮有助于控制房颤的心室率。