脾脏损伤外科治疗的现代观是要求在“保命第一，保脾第二”的原则下，尽量保留脾脏或脾组织。我院对1998年1月一2008年2月59例脾损伤患者行脾保留手术治疗‘现报告如下。

    1  临床资料

    本组共59例，男性38例，女性21例；年龄7~69岁，平均岁。损伤原因：外伤性损伤53例，其中车祸伤28例，高处坠落伤10例，跌倒5例，打击伤7例，刀刺伤3例，医源性损伤5例，自发性脾破裂1例。据第六届全国外科学术研讨会脾脏损伤分级标准，I级22例，II级14例，Ⅲ级20例，IV级3例。其中合并休克12例，多脏器损伤5例，伴发肋骨骨折、四肢骨折15例，空腔脏器穿孔3例。

    2  手术方式

    59例均在保证血流动力学稳定的基础上行脾保留手术，其中单纯粘合剂止血8例（I级），单纯缝合修补7例（I/II级），单纯缝合修补+粘合胶止血管，可疑血运障碍肠管外置，并空肠双腔造瘘。术后均给予低分子右旋糖苷、肝素、低分子肝素钠行抗凝治疗。其余10例无明显腹膜炎体征，行抗凝溶栓祛聚治疗。常用的药物有：（1）肝素，成人50~60mg静脉注射，或6~8h静脉滴注1次；（2）克赛（低分子肝素钠）1mg/kg,每12h皮下给药；（3）低分子右旋糖酐500?1000mL静脉滴注，1次/d;（4）尿激酶（1万～2万）U静脉注射或静脉滴注，2次/d;（5）潘生丁200~400mg静脉滴注，1次/d;（6）罂粟碱30mg肌注，6h1次（控制动脉痉挛）。抗凝剂与纤溶剂分别联合应用7~10d,待胃肠功能恢复能进食后改用口服双香豆素类药物，如：苯丙酮香豆素钠以及肠溶阿司匹林片、潘生丁等，维持用药3~6个月，巩固疗效，防止复发，抗凝过程中监测凝血时间，使APTT维持在正常的1.5~2.5倍。

    3  结果

    本组20例中18例治愈。死亡2例，1例术后发生肠瘘、短肠综合症、伤口感染及肺感染，1例术后发生下肢深静脉血栓形成、上肢腋静脉血栓形成、伤口感染及肠系膜上静脉血栓再形成。4讨论SMVT多亚急性起病，临床表现不典型。腹痛可为阵发性或持续性，可有腹胀、呕吐、便血等症状，但腹肌紧张、腹部压痛及反跳痛较轻，临床症状和体征缺乏特异性。实验室检查多有外周血白细胞升高，D-二聚体升高。本组有17例白细胞计数升高，11例D-二聚体升高。术前诊断较为困难，常在发展至肠坏死，出现腹膜炎体征，进行剖腹探查手术时才确诊。

    我们认为，凡急性腹痛、呕吐、腹胀而腹部查体与症状不符，或出现便血，腹膜刺激征及腹腔穿刺抽出血性液体，特别是对于白细胞计数升高明显（>20X109/L）或伴有肝硬化门脉高压症、糖尿病、高血压、手术史等，应考虑本病的可能。如病情允许，可进一步行B超、CT血管造影检查。现已证实，对比加强CT扫描，可作为诊断静脉性肠系膜梗死有价值的无损伤性检查方法，可代替动脉造影。CT显示肠系膜上静脉干致密度增高伴有腹水，肠壁增厚，位于空肠、回肠段的环状襞组成静脉性肠系膜梗死的典型三联征。本组治疗前诊断明确者12例，其中9例为CT确诊，其余8例术前诊断失误与未行CT检查有关，B超也可以作为本病的检查手段，但其敏感性不如CT高，本组B超检出率：36.36%（4/11）。CT和彩色多普勒联合应用，可早期发现肠系膜血管内的血栓，特别是门静脉内血栓。血管造影的阳性率可达74%~77%,主要用于慢性门静脉阻塞的诊断，急诊患者木宜常规应用。

    由于早期诊断困难，大都已造成肠壁出血性梗死，故肠切除仍是目前挽救生命最有效的疗法。文献报告，SMVT行肠切除术后复发率为~30%，肠切除术后复发时间最短对h,最长40d，平均11d，而且60%的复发灶在吻合口处，说明第1次肠切除不足。手术治愈率50%~80%，药物治疗病死率92％~100%。我们体会，肠管切除范围应以切缘上下端有活跃的新鲜出血为准，并同时尽可能保留有生机的肠管。有文献报道，采用多普勒检查、同位素扫描、荧光素显影及Typanblue染色等方法，对判断肠管活力更优。本组有1例术后发生肠瘘，二次开腹探查’见原吻合口处已坏死，相关系膜静脉内可见血栓形成，可能与术中肠管切除不够，术中未见切缘上下端有明显活跃的新鲜出血，或术后肠系膜静脉血栓继续发展或再发有关。值得提出的是，本组手术病例中有2例行I期造瘘，II期还纳，术后均无明显并发症。笔者认为，I期造瘘既缩短了患者经受的手术时间，又降低了术后发生吻合口瘘、腹腔感染的几率，并且能通过造瘘口观察切缘肠管活力，指导进一步治疗，提高了本病的治愈率、存活率。行I期肠吻合增加了吻合口瘘、腹腔感染的几率及死亡率，因此I期造瘘、II期还纳术可以作为SMVT手术的一种尝试。

    由于急性SMVT患者多伴有高凝状态，肠系膜静脉主干及分支内有广泛的血栓，因此术后血栓复发率极高，也是治疗失败的主要原因。术后抗凝治疗在急性SMVT的治疗上起着重要作用，Abdu等回顾了374例SMVT治疗的经验，术后使用抗凝剂者血栓复发仅14%，未使用抗凝剂者血栓复发占，并且59%死亡。本组10例手术病例术后均采用抗凝治疗，并严密监测出血时间，使APTT维持在正常范围的1.5~2.5倍，有2例复发。对早期无肠坏死、穿孔及腹膜炎体征的患者，应在影像学的监测下行溶栓治疗，并严密监测出血时间，本组10例药物治疗均获得治愈。