尽管室性快速性心律失常的植入式心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator,ICD）及消融治疗近年来已取得突破性进展，但心脏性猝死（sudden cardiac death,SCD）的发病率仍在全球范围持续增长，成为世界各国面临的共同的健康问题。正像著名心脏病学家DP.Zipes所言：当今缺血性心脏病相关的死亡率正在降低，但没有看到SCD相同的变化趋势，更严重的是，大多数SCD发生在既往无心脏病史的人群。

    一、SCD的“百慕大三角”

    有学者将SCD发生的三大基质称为“百慕大三角”.

    首要基质是器质性心脏病，包括冠心病、高血压心脏病、肥厚型心肌病、心力衰竭等，属于SCD的高危疾病。以冠心病为例，70%的SCD者伴有冠心病。此外，器质性心脏病患者一旦发生心力衰竭，左心室射血分数（LVEF）低于30%——40%时，SCD发生率将急剧增加，成为ICD一级预防的Ⅰ类适应症。

    另一基质为心电异常，包括多种心电疾病和心电异常。其中遗传性长QT综合征（包括药物获得性）、Brugada综合征、儿茶酚胺敏感性多型性室性心动过速、早复极综合征和特发性心室颤动（室颤）是引发SCD最重要的原发性心电疾病。此外，存在的心电异常也是SCD的发生基质，包括各种除极和复极异常：QRS碎裂波、QTc延长、Tp-Te间期延长、T波电交替等。

    第三个基质为体内内环境的不稳定。最重要的是自主神经的不平衡，包括交感神经过度激活和迷走神经功能低下与障碍，其长期存在时将成为SCD的发生基质，一过性出现时则成为SCD发生的触发因素。其次是电解质紊乱，尤其是低钾血症。临床低钾血症的实际发生率超出了一般的想像，20%——30%的住院患者存在低钾血症，服用襻利尿剂者其发生率又增加10%,而在成功电复律的患者中，50%存在低钾血症。

    SCD的上述三大基质可组成一个等边三角形，患者存在一种基质时则为SCD的高危者，存在的基质越多，发生SCD的概率越高。

    二、SCD流行病学的特征

    1.SCD高危人群的识别

    在欧美国家，≥35岁成人SCD的年发生率为0.1%——0.2%,而对SCD各亚组的回顾性分析表明，40%的SCD患者生前就已发现SCD的高危因素，20%发生过心肌梗死或有不稳定心绞痛，10%有危险性心律失常标志，另10%存在心脏病及SCD危险因素，这些患者生前已被医学识别为SCD的高危者。而另有30%的SCD患者生前就医时，发现的疾病或临床异常对SCD而言属于非特异性指标（感染、贫血、皮肤病等），因而未受到医学的SCD预警。还有约30%的SCD患者，SCD为其首发事件，生前根本未曾就医。因此，约2/3的SCD患者，生前未被医学识别为SCD的高危者。这说明，当今医学对SCD的认识十分肤浅，对于SCD高危者的预警能力很低，深入研究与提高任重而道远。

    2.SCD流行病学的其他特征

    年龄

    SCD与年龄关系明显，成人SCD的发生率随年龄增加而增高，≥35岁的成人SCD发生率是<30岁人群的100倍。

    性别

    SCD受性别的影响明显，心肌细胞的Ito电流与雄激素相关，这使Brguada综合征患者的男/女性别比为10:1,这种性别差异也使Brguada综合征成为东南亚地区中青年男性仅次于交通事故的第二位死因。女性雌激素对生育期妇女发生冠状动脉粥样硬化有保护作用，故在青中年人群中，男性SCD的危险是女性的4——7倍。此外，雌激素对生育期女性发生尖端扭转性室性心动过速（Tdp）有保护作用，而绝经期后，女性药物获得性Tdp的发生率是男性的3——5倍。

    时间周期性

    因体内存在时间生物钟，使不同时间通过生物钟对SCD产生3种规律性影响。首先是日周期，即1 d内不同时间有着不同影响。将24 h分成4个时间段时，晨起时间段（6:00–12:00）的SCD发生率最高。在周周期规律中，则以周一为全周SCD的高发时间。而在季周期中，冬天是SCD的高发季节。此外，心血管事件发生后，SCD的再发与时间不具线性关系，常在事件后1年中死亡人数最高。因此，针对SCD的时间依赖性也能制定不同的有效干预。

    生活方式

    Framingham研究证明，下列因素可增加SCD的发生风险：（1）吸烟：35——59岁的吸烟者发生SCD的风险每10年烟龄将增加2——3倍，吸烟也是冠心病的第一位危险因素。（2）肥胖：体质量的相对增加，使冠心病猝死呈线性增加，从39%增加到70%.冠心病总死亡率也随体质量的增加而增加。（3）体力活动：低水平活动与SCD无显著关系，而较强体力的活动能明显增加SCD.一项研究表明，与低水平或不活动相比，剧烈活动发生SCD的相对风险增加17倍。

    心脏病与SCD

    就心脏病与SCD病因而言，冠心病伴发的SCD约占整体猝死的70%——75%,非缺血性心肌病伴发的SCD约占整体的10%——15%,心电疾病者的SCD约占SCD总数的5%——10%.

    三、SCD领域的重大进展

    尽管人类征服SCD的道路仍十分艰巨、曲折与漫长，但应客观看到，近年来，这一努力已取得长足进展。

    1.健康教育与生活方式的改变

    世界各国都已意识到SCD这一公共健康问题的严峻性。目前，针对各种不良的生活方式正进行着各种健康教育，主要针对吸烟、缺乏体力活动、过重或过度肥胖、过大的心理压力、睡眠不良等。进而出现了全社会戒烟、全民健身、全社会普及心肺复苏方法和公众自动除颤器的使用培训等。这些举措正在起到降低心血管病及SCD的作用。

    2.发现并提出新的SCD高危疾病

    近年来已先后发现并提出SCD新的高危疾病和高危因素。如对早复极综合征的认识，《新英格兰杂志》2008年发表的文章还认为特发性室颤患者伴发早复极波的比例高达31%——60%,提示两者还在同一疾病范围内；但5年后，在2013年推出的国际专家共识中，已将两者分别列为容易引发SCD的2种***的心电疾病，彻底改变了已存在80年的传统观念。过去认为早复极波是一种正常变异，是良性心电图改变，而目前认为心电图早复极波者与无早复极波者相比，SCD发生的风险增加了3——10倍。

    心房颤动（房颤）是增加SCD新认识的另一典型例子，过去认为房颤比非房颤患者增加2倍的死亡率，其主要原因：（1）心外因素：房颤显著增加卒中发生率，进而增加死亡率；（2）心脏因素：房颤明显增加伴有心血管病患者的死亡率。近几年，在这些认识的基础上，美国社区人口的流行病学研究发现，在不伴器质性心脏病的房颤人群中，房颤可增加3倍室颤发生风险，成为房颤增加死亡率新的重要原因。其与房颤时RR间期长短不一，容易发生“短-长-短”周期现象而诱发室颤有关，进而提出了房颤-室颤-SCD这个新的疾病链。ICD的资料证实，需要ICD治疗的恶性心律失常中，18%的室颤和3%的室性心动过速（室速）的上游心律为房颤。

    3.预警SCD的新技术不断涌现

    近年来心脏无创检查技术预警SCD的技术发展迅速，先后推出的新技术包括：T波电交替，窦性心律震荡，心律减速率，连续心律减速率、Tp-Te间期等。有些新技术经过大病例组的前瞻性研究做了验证，证实这些新技术预警结果与实际SCD的发生符合率高。新检测技术不仅针对交感神经活性增高，还针对迷走神经功能的受损与障碍。至今，这些新指标已用于SCD的防止中，例如T波电交替阳性已成为ICD植入适应症的参考条件。

    4.降低SCD的药物治疗

    尽管既往研究揭示：Ⅰ类和Ⅲ类抗心律失常药物长期服用时可增加患者的死亡率或Tdp的发生，但近年来几项研究先后证实β受体阻滞剂与胺碘酮可降低SCD.在一项β阻滞剂治疗新近心肌梗死的荟萃分析中，经24 298例入选患者6年的治疗随访评价，总死亡率可下降25%——40%,SCD减少了32%——50%.在PAT研究中，在心肌梗死5——7 d的患者对比研究了胺碘酮与安慰剂的疗效，结果胺碘酮比安慰剂明显减少了总死亡率和心脏性死亡率，并有统计学意义。

    5.ICD及其他除颤装置

    发生SCD的最致命原因是室速与室颤，而能有效终止室速与室颤的ICD装置于1980年成功植入人体。在ICD临床应用的35年中，大量循证医学的结果已经证明，ICD能明显降低SCD的发生，MADIT Ⅱ研究的8年随访结果表明，与未植入ICD的患者相比，ICD降低了全因死亡率的34%（单腔ICD）和32%（双腔ICD）。ICD近年来两项新进展包括：（1）皮下ICD:这一技术使ICD的植入更加无创和简单，使皮下ICD的治疗更易实施和普遍应用；（2）只发放单次电除颤治疗的简易ICD问世，这种ICD的体积更小、价格更低、更利于临床广泛应用。可以肯定，这2项新技术对今后SCD高危患者进行更广泛的一级预防有着重要意义。

    此外，ICD还派生出另两项除颤装置与技术。一是自动体外除颤（AED）技术，除颤装置AED固定放置在人口较多的公共场合，SCD发生时可及时得到、使用简单，非医务人也可使用。美国芝加哥市AED的应用经验表明，当AED公众使用培训较好、AED在社会放置密度合理时，可使院外发生的SCD救治成功率从过去的5%——8%提高到50%——70%,这是人类征服SCD的又一次里程碑式的进展。

    另一项是穿戴式除颤器（wearable cardioverter defibrillator,WCD）技术，该技术2002年获美国FDA批准使用。WCD是给SCD极高危患者贴身而穿的一种自动除颤装置，可起到临时佩戴ICD的作用。美国一项大病例组的使用结果显示，WCD应用250——300 J除颤时，室颤的除颤成功率接近100%,可使SCD患者起死回生。美国2013年公布的WEWRIT-Ⅱ注册研究报告表明，一组759例SCD高危者行WCD治疗的18个月中，67例次室速患者得到有效治疗。

    6.射频消融术

    射频消融术于1980年用于临床，并使越来越多的快速性心律失常得到根治。随着该技术的迅速发展，近几年已用于SCD高危患者的治疗。包括对ICD患者进行诱发室颤、室速的室早消融，对Brugada综合征患者进行Brguada波的消融，对心肌梗死后患者诱发室颤、室速的室早消融等。这些治疗能够减少、甚至能有效控制室速、室颤的发生，起到降低SCD的作用。

    四、展望未来，看路在何方

    SCD严重威胁着人类的健康，道高一尺，魔高一丈，但面对SCD的挑战，随着生物医学科技的高速发展，SCD一定会被征服。

    1.SCD更特异的危险分层

    在目前SCD危险分层中，高危亚组的事件发生率常是低危亚组的10倍或10倍以上，但由于高危亚组的基数仍然很大，实施普遍的干预措施存在一定问题。因此，一定要努力寻求更特异、更精准的危险分层新方法，或提出更加特异的SCD积分法，使真正高危人群的范围大大缩小，使积极的干预措施局限在最能获益的人群中。

    2.认识与干预一过性触发因素

    大多数SCD患者除明确的发病基质外，还存在明显或重要的触发因素，这使基质相同的患者中，仅少数人发生SCD.SCD发生时常被一过性的诱因或触发因素引发，而目前对一过性触发因素的认识远远不够，更无有效的应对措施，这是今后SCD防止的关键环节之一。比如一过**感神经的过度兴奋常是SCD的诱因，而β受体阻滞剂有阻断交感神经的作用，但对患者可能出现的触发因素何时开始β受体阻滞剂干预，干预到何种程度等仍不清楚。低血钾是另一常见的触发因素，临床发明更为简单易行的血钾测定方法对SCD的防止尤显重要。

    3.普及SCD的徒手及器械急救

    从美国芝加哥公众院外SCD救治成功率的变化可看出，AED已使院外SCD的救治成功率已提高到50%——70%.因此，努力提高全民SCD的徒手救治培训以及AED等器械应用方法的普及与推广，对降低SCD有着举足轻重的重要性。

    4.研制出更优质的ICD

    随着生物医学科学的发展，不久的将来一定能推出治疗更为有效、使用更为简单的新的ICD装置或类似技术，这些新装置、新技术将对征服SCD起到决定性作用。