在近日由中国研究型医院学会和健康界传媒主办的“JCI大咖脑力营·2015”论坛上，黄虹讲述了华山医院如何借助信息化手段实现了患者临床信息的充分共享。

    她指出，患者临床信息充分共享主要体现在四个方面：首先信息要全面；其次要客观，医疗过程中有很多东西带有主观因素，如何进行客观化是亟待解决的难题；第三要准确，医疗信息面临的一个很大风险是数据遗失。“比如医生给某个患者开了一个医嘱，但当医嘱下达到病房时，患者病情可能发生了变化。这时医生可能需要对医嘱进行停用操作，这时通过什么方式准确地把信息发布到各个部门至关重要”；第四是及时，在危机值管理中，及时性非常重要。

    谈及患者信息共享的核心，黄虹指出是患者本身。众所周知，基于患者的信息共包括以下几部分：第一是基本信息，包括患者姓名、性别、居住地、年龄等；第二是文书和医嘱，目前大部分文书主要是住院病历，而随着门诊电子的推广应用，门诊文书也是信息共享的内容之一；第三是患者的检查报告；第四是影像；第五是实验室的数据。

    全结构化电子病历方便患者信息共享

    正是基于以上考虑，华山医院建立了基于临床数据中心（CDR）的全结构化电子病历。其中，住院电子病历成为住院医生临床工作中的统一入口，工作站***栏已经集成了医生日常事务的工作处理、电子病历模板、查看检验检查等报告功能等，包括病床排班、医生组成等。“在电子病历中，大量病历书写中有一个模块，主要是为方便医生录入患者信息。在我们的模块中，专门做了医学元素制作的工作，显著提高了医生病历书写的效率和质量。”黄虹指出，华山医院的医生可在电子病历中查看与患者相关的所有检查和检验报告结果。

    在全结构化电子病历基础上，华山医院完善了患者主索引，实现了患者信息基于临床数据中心（CDR）的360度共享，合并了患者所有的门诊信息和住院信息，可以以时间轴方式展现患者关键信息，方便医生多维度查询，包括在集成环境下向医生提醒一名疗程患者的所有病史。当一名前往华山医院就诊的患者是一个疗程患者时，医生在新建文书时会出现该名患者既往病史引用提醒。这时，医生可在病史引用界面点击EMPI界面进行患者唯一主索引维护。医生在引用该患者的既往病史时，可选中患者病历的住院号、床号、记录时间等文书相关内容，自动替换为患者当前入院信息。

    黄虹认为结构化的电子病历可帮助并提醒医生必须录入质控内容，保证病史完全性和一致性。在华山医院的电子病历中，客观病史采用数据引用，病历内数据可引用相同内容，主观病史则要求必须个性化。各级查房的标题点不同，内容设定也不同，要求录入医生严谨思考。

    为了提升电子病历的质量，并方便考核医生绩效，华山医院的电子病历在建立患者档案时做了特别设置。“当医生建立一套文书时，系统要求一定要设立患者小组。小组信息包括住院医生是谁、主治医生是谁、主任医生是谁，这样方便了解到每组医生的工作量、患者的情况怎么样以及主要的疾病是哪些。”

    华山医院会诊经常在病房中进行，以前会发生医生被叫到病房会诊但是患者不在病床的情况。在结构化电子病历上线后，该医院的会诊操作通过信息化手段实现，在系统内设置了评价体系，把会诊记录单打印出来表示会诊工作完成。在这个过程中，该院简化了很多操作，一旦一个会诊单发起后，在电子病历中会自动生成会诊文书，同时在医嘱单上插入会诊医嘱，提高了会诊效率。

    多对一编码

    值得一提的是，华山医院的电子病案中还形成了很多准确的临床相关数据。“在做电子病历的时候，诊断是迈不过去的坎儿。在整个诊断的工作博弈方面，我们的医务处非常智慧，把三年所有病案首页手工书写的格式化诊断名称拿出来，根据科室分类后发给每个科室。由各科室把工作名称等内容详细厘清后，再发给病案室做对应工作。”黄虹介绍。

    华山医院的专科特色比较明显，把所有疾病分类分成两套编码体系，即医院基于ICD-10和ICD-9的扩充版，并与ICD-10和ICD-9对应。其中，一套编码适用于医院内部使用的，方便医生掌握；另外一套用于外部统计上报，是符合国家标准的。这个工作完成后，黄虹及其团队把规范化的编码录入电子病历中。“医生在使用过程中，仍然发现一些诊断在编码库里找不到，因此我们在电子病历中追加了诊断编码库的流程。病案室会收到某科某个医生提交的一份没有得到编码的疾病名称，工作人员会塑码，并反馈到电子病历中，使它成为病案库中一条新知识录入进去，同时被得到利用。”黄虹指出，通过这种滚雪球的方式，在两年多时间内编码基本覆盖了所有疾病。

    为保证医生交接班的准确性，华山医院的电子病历中做了电子交接班，这在外科得到了深度应用。有的外科患者在做完手术后可能会转到ICU，有的则会转入特殊病房。但是在大交班的时候，这些患者不可能都在一起。以前医生在交班时可能把在不同病区的患者给遗漏掉。通过电子交班，华山医院的系统后台基于共享模式，并设定了一些规则，比如通过后台数据的充分共享，系统自动生成术后24小时内的患者交接班列表提供给大交接班，不仅提高了整个交班的效率和质量，也保证了交接班的准确性。

    黄虹坦言，患者信息共享有效提升了全院的临床效率，但仍然要注意技术路线和风险防控。“医院的平台建设要根据实际情况进行，比如我们医院的信息系统很多，业务繁杂，交互又很频繁，可以考虑做平台建设，集成了很多信息系统，用于临床、科研、管理、运维等。”她介绍，如果医院信息系统单一，那么只要建一个数据库即可。

    在黄虹看来，风险管控也是患者信息共享后一个不容忽视的问题，要加强对患者隐私的保护，避免共享给IT运维带来风险，确保医院所有环节的高效安全运行。