2015年4月10日，在第17届中国南方国际心血管病学术会议“心血管病临床国际论坛”上，中国医学科学院阜外心血管病医院杨跃进教授以“STEMI救治进展”为题做了精彩的专题报告，澄清了一些关键问题。

    规范诊断AMI

    杨跃进教授首先指出，AMI的病理生理学很明确，即斑块破裂，血栓形成，冠脉闭塞，最终导致心肌坏死。对于这样的病例，应该采用再通治疗，即溶栓、经皮冠脉介入术（PCI）或冠脉旁路移植术（CABG），恢复血流和再灌注。

    AMI诊断依据的是心肌坏死，有心肌标记物水平升高，如肌钙蛋白水平升高。杨跃进教授特别强调，作为临床医生，一定不能忘记疾病的临床特征和心电图改变，其中临床表现最为重要。现在很多年轻医生以酶学变化来确定AMI诊断，这是很可怕的现象。虽然酶学变化有诊断价值，但以酶学变化来诊断，会导致诊断延误。

    另外，AMI需要与主动脉夹层、肺栓塞、心包炎、应激性心肌病、气胸、急腹症、上消化道大出血进行鉴别诊断。

    规范救治STEMI

    AMI的救治原则包括持续心电图监测、发现室性心律失常、稳定血流动力学、积极抗血小板治疗和抗凝治疗，以及尽快再灌注治疗，保证血流迅速再通。

    杨跃进教授强调，对于STEMI患者，要尽快开通闭塞冠脉，恢复再灌注。冠脉再通首选PCI,次选溶栓治疗。直接PCI和补救性PCI对患者有益。出院之前可行缺血指导的PCI.然而，若溶栓治疗已开通血管，则不可再行置入支架术。另外，易化PCI也不可行，有害无益。

    至于恢复期PCI的最佳时机问题，杨跃进教授指出，需要患者病情稳定、梗死区心肌完全恢复（需4周）、心功能稳定、梗死相关动脉病情稳定（不会或很少引起无再流）之后，才可行PCI.PCI时机不是越早越好，而是迟些好，一般需两周，高危者需4周，个别患者还需再延迟。

    一般情况下，各种方法的疗效对比如下，急诊PCI优于溶栓，转院PCI优于溶栓，补救性PCI优于保守治疗，置入支架优于球囊扩张，药物洗脱支架优于裸金属支架。但从个体化角度来看，并非如此。如果患者的血流达到TIMI3级，则不做介入治疗，只有血流低于TIMI2级，才能介入治疗。对于残余狭窄、血栓性病变，同样如此。另外，大血管开通，但微血管不灌注，该如何处理？杨跃进教授建议使用远端保护装置、血栓抽吸装置、血小板IIa/IIIb受体拮抗剂和血管扩张剂。

    杨跃进教授特别说明，对休克患者行介入治疗，有很大风险。因为病情不稳定，心功能不全，容易心脏破裂和出现再灌注损伤，STEMI患者在10天之内不能行介入治疗。

    对于AMI并发症，泵衰竭很严重。并发症中，心肌缺血再梗死很少，主要是支架内血栓形成。机械并发症不少，心脏破裂、室间隔穿孔和**肌断裂已成为很大的问题。AMI的病死率取决于冠脉血流和心肌再灌注情况。杨跃进教授举例说，北京市一年约开展5000例急诊PCI,总死亡率在2%以下。但各医院的住院病死率差异很大，约相差12倍。

    总结

    杨跃进教授总结认为，AMI再灌注治疗时代面临诸多挑战，其中冠脉开通后心肌无灌注已成为主要问题，部分患者后遗心脏扩大和心衰；强化抗栓治疗后，严重出血并发症显现；住院病死率差异大。在再灌注治疗时代，AMI死亡患者的三大死因分别是心源性休克、心脏破裂和PCI治疗相关死亡。另外，患者就诊延迟、再灌注治疗率低是病死率难以进一步下降的障碍。（王雪萍）