作者：安徽医科大学第一附属医院骨科  蒋玮

    锁骨骨折在临床上较常见，而锁骨近端骨折非常少见，过去多主张采用保守方法治疗。近来，随着对锁骨近端骨折生物力学及治疗理念的更新、外科技术的完善以及固定器材的改进，对锁骨近端骨折的治疗出现新的趋势，引起了许多学者的广泛关注和研究。现综述如下。

    锁骨近端解剖锁

    骨近端骨折亦称锁骨内侧端骨折，是锁骨内三分之一段的骨折。锁骨近端是很多肌肉的起止点：胸锁乳突肌锁骨头起自锁骨内1/3后缘；胸大肌锁骨头起自锁骨前缘；锁骨下肌起自胸骨柄和第一肋。锁骨近端肌肉的附着，决定了骨折后断端的移位方向，骨折近端由于胸锁乳突肌的作用向后、向上移位，远端由于肢体重量及胸大肌的牵拉向下、向内移位，锁骨下肌的痉挛收缩又使骨折端收缩重叠。锁骨内侧向前弯曲的弧度以及形成的肋锁间隙，可容纳神经和大血管通过。这一解剖特点增加了锁骨内侧端骨折后神经和血管损伤的风险。

    在锁骨近端的后方有锁骨下动脉、锁骨下静脉及颈外静脉重要血管通过，C4——C8神经及T1——T2神经从锁骨后方通过至上肢。被Sibson筋膜覆盖的胸膜顶，气管及食管也与锁骨近端解剖关系密切。胸锁关节是锁骨近端十分重要的关节，十分坚实：前方的胸锁乳突肌中重叠的胸骨段肌腱，后方的胸骨舌骨肌的胸骨连接部分及胸骨舌骨肌，上方的锁骨间韧带予以加强；下方的菱形韧带将锁骨内侧段连于第一肋。关节内存在一较厚的关节盘将肩锁关节分为两部分。关节盘附着于锁骨近端上方及第一肋下方，被前方的胸锁关节韧带附着。锁骨的胸骨端仅仅前面及下面被软骨覆盖。这些软骨可作为退化及磨损的标志。在胸锁关节内67.5px是不会损伤锁骨上神经的安全区。充分了解锁骨近端解剖对于改善手术技巧、减少并发症意义极大。

    锁骨近端骨折机制及分型

    锁骨近端骨折机制

    锁骨近端骨折在锁骨骨折中最少见，约占锁骨骨折的2%——10%,直接及间接暴力均可导致锁骨近端骨折。锁骨近端骨折通常由高能量创伤引起，锁骨前方和上方的直接打击、碰撞、重物压砸均可造成锁骨骨折，多为横形、短斜形或粉碎性骨折；摔伤时手掌着地，外力传导致肩，再传至锁骨，同样可致其骨折；此外，当肩部受到直接外力，锁骨近端与第一肋骨顶触撞击，也可致锁骨近端骨折。

    锁骨近端骨折分型

    锁骨骨折分型方法多种，如Craig、Edinburgh、Allman、Neer、Rockwood等，Craig分型及Edinburgh分型较为常用。Craig分型依据锁骨骨折的部位分为A、B、C三型，其中C型为锁骨近端骨折。可进一步分为5型。I型：骨折线位于肋锁韧带附丽点的内侧，韧带保持完整，骨折无明显移位。II型：肋锁韧带损伤，骨折有明显移位。III型：锁骨内端关节面骨折。IV型：骨髓分离。V型：粉碎性骨折。Edinburgh分型亦依据锁骨骨折的部位分为I、II、III三型。其中I型为锁骨近端骨折，存在IA、IB两个亚型。IA型为骨折端无移位，IB为骨折端移位。其中IA1型及IB1为关节外骨折，IA2型及IB2为关节内骨折。近期研究表明，Edinburgh分型对锁骨近端骨折愈后评估更有价值。

    锁骨近端骨折治疗方法

    保守治疗

    锁骨近端骨折十分罕见，大多不会引起胸锁关节脱位，一般使用“8”字绷带或悬吊带外固定治疗。锁骨近端由于位置特殊，着衣时暴露在外，保守治疗不能很好地维持复位状态，若畸形愈合，则影响美观。在患者忍受疼痛的范围内，鼓励适当程度的运动。患者的舒适度在固定时间起关键作用，但是固定时间一般为2——6周。“8”字绷带外固定时患者承受痛苦大，影响了正常生活和工作，难以坚持，并且固定时间过长可能遗留肩关节功能障碍和肌肉萎缩，固定太松骨折断端有发生移位的风险，固定太紧则可能致腋窝神经、血管压迫损伤并导致严重并发症。为了保护愈合中的锁骨，在4——5个月内避免对抗性体育运动十分重要。一般对于Edinburgh分型中IA型骨折可行保守治疗。

    手术治疗

    手术指征：锁骨近端骨折指征为：（1）合并神经、血管损伤；（2）合并胸锁关节脱位；（3）合并同侧肩胛颈骨折，形成浮动肩；（4）外观畸形明显，存在潜在刺破皮肤的危险；（5）多发损伤，肢体需早期功能锻炼；（6）患者难以忍受保守治疗“8”字绷带外固定；（7）患者不愿接受畸形愈合。

    手术方法：锁骨近端骨折手术方法多种，如克氏针张力带钢丝固定、“T”形锁定钢板和锁骨钩钢板固定、腓骨解剖型钢板内固定、锁骨近端切除等等。克氏针张力带钢丝固定术：方法简单、易掌握、创伤小，仅做少量骨膜剥离，有利于骨折愈合，固定可靠，术后可早期进行功能锻炼，对肩关节功能影响小。使骨折最大可能的复位，可以获得骨折端的必要制动又相对允许骨折端对向挤压作用，有助骨折早期愈合、患肩早期功能锻炼、关节功能恢复等，同时取出也方便。有学者对13例锁骨内侧端骨折的患者采用克氏针张力带钢丝内固定治疗，术后随访10——24个月，结果显示优8例，良4例，1例出现克氏针松动穿破皮肤，其余均达到骨性愈合，无不良反应。但克氏针张力带钢丝固定强度小，稳定性差，易致骨折再错位，而且术后易出现克氏针松动、退针、游走及断裂的现象，克氏针游走可引起重要血管损伤等并发症，钢丝扎可能造成锁骨下血管、神经卡压，甚至引起重要组织器官的损伤。目前克氏针张力带钢丝固定术很少采用。

    “T”形锁定钢板固定治疗锁骨近端骨折：该方法存在多种优点：（1）胸骨体和锁骨通过胸锁关节形成横T形连接，T形钢板的形状设计与解剖关系吻合。（2）胸骨为一扁平骨，厚度较薄，国人胸骨体厚度为（13.69±6.28）mm,体前皮质厚度为（1.28±0.75）mm,体后皮质厚度为（1.23±0.13）mm,且胸骨主要由松质骨构成，采用T形锁定钢板，钢板和螺钉的自锁功能使固定更为牢固。若采用普通钢板螺钉，把持力弱，容易退钉。胸骨后为纵隔，锁定钢板具有单皮质锁定功能，因此螺钉勿须穿透胸骨对侧皮质，增加了安全性。（3）锁定钢板的“内固定支架”原理，避免了过多剥离骨膜，有利于骨折愈合。（4）患者可早期行肩关节功能锻炼，最大程度恢复肩关节功能。（5）若锁骨近端骨折为关节内骨折，“T”形锁定钢板有利于受损的胸锁关节囊及周围胸锁韧带，肋锁韧带的修复。

    国内学者采用切开复位T形锁定钢板内固定治疗13例锁骨近端骨折患者，随访12——18个月，平均15个月。术后6——12周骨折达I期愈合，平均8周，锁骨内侧端解剖结构均恢复，疗效满意。有学者对10例锁骨近端骨折患者采取切开复位T形锁定钢板内固定治疗，平均随访38个月，其中9例骨折愈合，功能恢复满意，1例出现内固定材料松动。当然，“T”形锁定钢板固定也存在缺点：由于设计因素，“T”形锁定钢板固定虽可单皮质固定，尽可能避免损伤重要组合字器官，但固定不牢固、稳定性较差；其次，胸锁关节是微动关节，术后早期功能锻炼可因应力集中，导致钢板松动断裂或再次发生骨折，影响肩关节功能恢复。总体而言，“T”形锁定钢板固定临床操作方便，并发症较少，应用广泛。

    腓骨解剖型钢板内固定治疗锁骨近端骨折：按Craig分型，锁骨内侧端II——V型骨折患者均可利用腓骨解剖型钢板内固定。有学者发现：（1）腓骨解剖型钢板与锁骨近端更相匹配，更容易固定；（2）腓骨解剖型钢板呈匙状，锁骨近端骨折端可用数枚螺钉固定，因此固定牢固，降低螺钉松动、拔出、再错位等风险；（3）腓骨解剖型钢板更容易塑形，使接骨板与锁骨外形更贴附。但是，为了使腓骨解剖型钢板与锁骨更加贴服，有时需反复塑性，导致的钢板疲劳断裂；在钻入螺钉时存在穿破纵隔而损伤重要血管、神经及脏器的风险；对关节内骨折，复位后，螺钉可能拧入胸锁关节，造成胸锁关节损伤，而引起活动受限。腓骨解剖型钢板内固定治疗锁骨近端骨折方法新颖，仍需进一步随访研究。

    锁骨近端切除术治疗锁骨近端骨折：锁骨近端切除术切除了锁骨近端，遗留较大骨缺损，影响美观；并且还需要取自体或异体肌腱，并在锁骨上钻孔将其绑在第一肋骨前端，这样切除肋锁韧带后，锁骨和第一肋骨稳定性，力量强度不能与正常相比，活动时常导致疼痛。目前，锁骨近端切除治疗锁骨近端骨折已很少应用。

    重建钢板内固定治疗锁骨近端骨折：此法的优点是：（1）重建钢板价格低廉且与骨质的弹性模量相近，组织相容性好，可以安全地留在原地；（2）重建钢板较薄、易塑形，符合胸锁关节的解剖学特点，塑形后可与锁骨内侧端贴合紧密，更符合锁骨骨折牢稳固定原则；（3）具有较好的对抗骨折端旋转、轴向应力的作用，并允许轴向动力加压，能早期缓解疼痛，进行肩关节功能锻炼，能有效预防肌无力、肌肉萎缩或肩关节功能障碍的发生；（4）重建钢板放在皮下不会引起术后锁骨近端、胸锁关节隆起，不影响美观；（5）重建钢板固定牢靠，有利于受损的胸锁关节囊及胸锁韧带、肋锁韧带、锁骨间韧带的修复和重建，允许早期进行功能锻炼，避免发生肩关节僵硬等并发症。

    但是利用重建钢板治疗须充分暴露术野，螺钉钻孔时宜限深钻头，以免损伤锁骨下动静脉及臂丛神经、穿透纵隔和胸膜等，造成严重并发症。如骨折内侧端距胸骨较近，可在胸骨柄上打入数枚螺钉，跨越胸锁关节；钢板塑形尽可能服贴，以减少剪切力，亦有利于复位固定。对于斜型、粉碎性骨折可考虑钢板外拧入1枚贯穿骨折线的中和螺钉。螺钉钻孔角度应注意避免打入胸锁关节内，影响胸锁关节的活动，造成局部疼痛。对于合并有胸锁关节脱位者，须修复关节囊及韧带，这样愈合后可分散上肢活动或呼吸运动时对内固定物所产生的应力，以免导致内固定疲劳断裂。由于钢板本身较薄，而锁骨所受剪力大、应力遮挡等，术后应加用适当的外固定手段，以避免固定失效，影响骨折愈合。随着内固定器材的不断研发，设计发展，治疗锁骨近端骨折方法仍有许多，如桡骨远端掌侧锁定钢板治疗等。

    并发症

    锁骨近端骨折引起的并发症较多，须格外重视。骨不连是并发症之一。最近的研究发现，伴有移位的锁骨骨折存在较高的骨不连发生率达15%.骨不连的发生率取决于年龄、性别、骨折的移位程度及粉碎程度。有研究发现大多数骨不连患者为青年男性。骨不连可引起多种症状，如引起疼痛、限制肩关节的运动，外观畸形、引起神经症状、胸廓出口症状等。在安全内固定的前提下，允许早期肩关节功能锻炼，有较高的骨愈合率，许多学者推荐这种方法治疗骨不连。目前，低接触的动力加压钢板具有较好的优越性，因其结构性的底面可以对钢板下方破碎骨块保持良好血供。有时可联合应用自体骨治疗缩短愈合时间。

    畸形愈合亦常见。所有保守治疗的移位骨折，因成角或短缩，均有某种程度的畸形愈合，但是通常无明显症状。但是，在某些患者中，畸形愈合与由于前后成角及骨折端重叠引起的侵袭性症状有关。通过分离骨折的近端，远端，恢复锁骨的长度，重建锁骨功能是有可能的，也可以采取截骨术治疗，有时可补充自体骨。

    神经压迫可因骨折块的移位引起，也可因与较大的骨痂形成有关引起的慢性畸形愈合或不愈合引起，还可因锁骨下假性动脉瘤或瘢痕挛缩引起。髓内固定的应用可引起臂丛神经麻痹。臂丛内侧束在肋锁间隙中诱导十分典型，大多引起尺神经症状。这种情况常发生于较大的骨不连或畸形愈合中。但是因为主观性因素，很难精确的明确患病率。神经压迫的治疗主要针对畸形愈合及骨不连的矫正。

    再骨折。有研究发现，在保守及手术治疗后，当发生癫痫，过度饮酒及过早参加对抗性运动等可发生再骨折。在手术治疗后短期内再次受伤可引起内固定破坏，弯曲或内固定周围的骨折。内固定取出后的再次受伤可在原损伤部位引起骨折。再骨折后骨不连十分常见。手术中潜在并发症，主要是在移动骨折端及钻孔内固定时对锁骨下方血管的损伤。这种风险发生率很低，但是一旦发生需要胸心或血管的手术干预。术后并发症，主要是瘢痕所致的皮肤感觉减退，感染，内固定失败、骨不连等。此时，需要行翻修手术治疗。

    总结与展望

    锁骨近端骨折发生较少，治疗方法众说纷纭，笔者认为应注重个体化治疗。对于移位不明显的或手法复位后较稳定的锁骨近段骨折，或者患者对外形要求不高的患者，可行保守治疗。手术治疗者，应严格掌握手术指征，手术方法和内植物的使用主要取决于骨折类型和术者经验及熟悉程度，需慎重考虑术中与术后可能发生的并发症及相应对策。锁骨近端骨折的治疗仍需进一步研究。

    来源：中国骨与关节杂志2015年2月第4卷第2期