临床定义

由于乳腺癌普查手段尤其是乳腺X线筛查的推广应用，近年小肿瘤乳腺癌的比例不断上升。

目前,国际上对于“小肿瘤”乳腺癌并无统一定义，然而大部分研究均将此类乳腺癌限定为≤1cm且淋巴结阴性的浸润性癌，即分期为T1a~bN0M0的早期乳腺癌。

整体预后相对较好

目前研究显示，小肿瘤乳腺癌的预后较好。有关这一类乳腺癌预后的研究多来源于单中心的回顾性分析。

Hanrahan等针对美国**癌症研究所自1988-2001年的监测、流行病学和预后（SEER）数据库中51246例T1a~bN0M0患者进行分析后发现，T1a~bN0M0患者10年总死亡率为24%，但乳腺癌特异性死亡率仅为4%。

该研究还发现，<50岁、组织学分级较高、雌激素受体阴性、孕激素受体阴性、腋清扫淋巴结总数少于6枚患者的乳腺癌特异性死亡概率较高。

分子亚型具不可或缺的预后评估价值

虽然小肿瘤乳腺癌患者的总体预后较好，然而愈来愈多研究发现不同分子亚型患者的复发、死亡风险参差不齐。

Gonzalez-Augulo等对1990-2000年在美国MDAnderson癌症中心诊断为T1a~bN0M0乳腺癌的965例患者进行分析后发现，HER2阳性、激素受体（HR）阳性和三阴性患者的5年无复发生存（RFS）率分别为77.1%、95.2%和88.2%，5年无远处转移生存（DRFS）率分别为86.4%、97.5%和95.6%，三组间差异均具统计学意义。Theriault等的研究也得到类似结果，并且发现分子亚型是RFS和DRFS的***预后因素。

然而，Livi等针对704例T1a~bN0M0乳腺癌患者的研究结果为阴性。中位随访4.9年后发现，同样3组RFS（P=0.20）和DRFS（P=0.69）差异均无统计学意义，但3组RFS和DRFS的获益趋势与上述两项研究相一致。Livi等认为，随访时间较短或是导致阴性结果的原因之一，但仍可在一定程度上提示分子亚型对小肿瘤乳腺癌患者具有预后价值。

可见，分子亚型对乳腺癌患者的预后价值并不因肿瘤大小不同而改变。因此，为小肿瘤乳腺癌患者制定辅助治疗方案时，医生应将分子亚型作为不可或缺的预后因素加以权衡。

辅助治疗建议

既往认为，小肿瘤乳腺癌预后较好，因此或无法从辅助治疗获益。随着研究的深入，这一观点逐渐被动摇。

根据2013年最新版NCCN指南，应根据不同分子亚型制定小肿瘤乳腺癌患者辅助治疗策略。对于T1aN0M0乳腺癌，三阴性和HR阴性/HER2阳性患者不采用任何辅助治疗，而HR阳性患者不论HER2状态均可考虑采用内分泌治疗；对于T1bN0M0乳腺癌，三阴性患者可考虑采用辅助化疗，HR阴性/HER2阳性患者可建议辅助化疗联合曲妥珠单抗治疗，HR阳性/HER2阳性患者需接受辅助内分泌治疗，并可建议辅助化疗联合曲妥珠单抗治疗，HR阳性/HER2阴性患者需检测21-基因以明确复发风险。

目前小肿瘤乳腺癌患者辅助治疗的争议焦点：HER2阳性者是否需接受辅助曲妥珠单抗治疗，这主要是由于大部分曲妥珠单抗临床试验并未纳入该类患者，从而缺乏针对性循证医学证据。近来，针对这一问题的研究逐渐增多，但均为小样本回顾性分析，未能发现统计学差异。但在这些研究中，接受曲妥珠单抗治疗的T1a~bN0M0患者与对照组相比均具一定生存获益。

虽然小肿瘤乳腺癌在所有乳腺癌中所占比例较小，但由于生物学行为的特殊性正日益受到广大临床医生关注。目前患者辅助治疗策略仍缺乏前瞻性临床数据支持，但随着回顾性研究病例的不断累积，这一问题亦将逐渐明了。