人工流产是用人工方法终止妊娠，根据妊娠子宫大小及其他因素，一般采用吸宫术、钳刮术。妊娠6～8周多应用负压吸引法，10～14周可用钳刮术。由于人工流产手术时局部**过强，经常引起一系列迷走神经兴奋症状和主观不适感，因此无痛人工流产技术受到麻醉医生的关注和妇科医生及早孕者的欢迎。异丙酚作为一种新的短效静脉**，目前已经广泛应用于门诊短小手术的麻醉，但异丙酚对呼吸和循环功能的影响较明显，所以药物剂量个体化被引入静脉麻醉的临床工作中。随着技术和监测手段的不断发展，麻醉方法得到了进一步的完善。 　　

    1 人工流产对病人生理的影响

    支配子宫的内脏神经主要来自T 10～12 ，L 1～2 交感神经支及S 2～4 副交感神经主要分布于子宫颈，并在宫颈旁内口形成宫颈旁神经丛 ［1］ 。在交感与副交感神经的传出纤维中同时会有传入的感觉神经纤维，感觉神经末梢在宫颈口内尤其丰富，术中扩张颈口和吸刮子宫壁时均会产生较强烈痛感，同时引起迷走神经兴奋影响病人血压和心律，严重时出现心律过缓，心律不齐，血压下降，面色苍白，头昏、胸闷恶心呕吐、身出冷汗，甚至可出现抽搐、昏迷，即所谓人工流产综合征 ［2］ ，对原有心肺疾患的患者可能造成严重后果。　　

    2 人工流产麻醉概况 　　

    人工流产手术简单，需时短暂，吸宫术顺利时3～5min即可结束操作。但术中扩张子宫颈和刮吸子宫内膜时可使病人感到极度疼痛和不适，强烈性**可引起反射性心律、血压变化。虽然多数症状于病人休息后可自行缓解，但对原有心肺疾患病人也可能造成严重后果。因此如何采用适当方法使孕妇在安静、平稳、无痛的状态下平安完成手术，避免不良反应发生，近年来以受到普遍关注，对麻醉方法的要求:起效快、镇痛效果好、手术后苏醒快，病人离院时必须完全清醒，几乎无**的残留和后遗作用。人工流产麻醉方法主要包括以下几种:　　

    （1）局部麻醉:人工流产可应用表面麻醉或宫颈旁组滞麻醉，但该方法不能有效消除手术对宫体宫底的**造成的神经反射，麻醉效果欠佳。　　

    （2）椎管内阻滞:麻醉平面足够手术需要，能完全消除术中疼痛，获得满意的麻醉效果，但因操作技术要求高，有发生并发症的危险，而且麻醉恢复时间长，不适用于门诊人工流产手术，一般仅适用于住院条件下的特殊病例。　　

    （3）全身用药:以往全身用药主要通过口服、肌肉或静脉注射镇静镇痛药物或氧化亚氮吸入等方法来缓解受术者的精神紧张，提高痛阈，减轻人流不良反应。但其缺点是镇痛不全术中患者多有**体动，增加手术难度和患者的痛苦，醒后常有头晕，并在短时间内不能离院。因此，在全身用药中近年来最推崇的方法是静脉麻醉，已成为人工流产麻醉的首选方案。人工流产的静脉**曾先后采用了依托咪酯、安定、咪唑安定、**、***、**、异丙酚等。异丙酚是目前应用最广的静脉**，它完全能达到起效快、苏醒快、醒后无不良后遗作用的要求。 　　

    3 异丙酚在无痛人流应用进展 　　

    异丙酚是一种新型短效静脉全麻药，具有高脂溶性，静注后快速分布至组织中，应用于临床10余年，其临床特点是起效快。给药后30s即达到一定的麻醉深度，随手术时间酌情给予补充剂量，此药突出特点是作用时间短约4～6min，恢复迅速而平稳，且几乎不产生**。用于诱导和维持麻醉或在人工通气过程中起连续镇静的作用。　　

    异丙酚的药效特性是由治疗性血药浓度决定的。异丙酚血药浓度稳定状态同输入速度成正比的，有明显的个体差异。在诱导麻醉过程中，异丙酚对血流动力学的作用不同。如果维持自主通气，主要的心血管影响是动脉压降低 （有时降低30%以上），但没有心律改变和心输出量明显降低。这些影响可能是由于中枢性迷走神经紧张或交叉神经系统活动受到抑制而引起的。如同时加入一种强**类药物如**，则会降低心输出量和呼吸运动，如果连续输入异丙酚进行麻醉，气管插管和手术**可以使动脉压恢复到正常水平，但心输出量可能保持在低水平。对眼内压正常的病人，丙泊酚麻醉可引起眼内压下降，与伴发的系统性血管阻力降低有关。临床和临床前研究显示，丙泊酚麻醉不会引起血浆组胺水平的升高，不会抑制肾上腺皮质激素的合成。该药主要在肝脏代谢，其代谢产物无药理活性并从尿中排出，仅0.3%以原形从尿排出，异丙酚直接扩张脑血管，可降低脑血流量及颅内压和脑耗氧量。因此对伴有心脏、呼吸、肝肾功能损害或循环血容量减少及衰弱的患者，应用异丙酚麻醉时要特别注意。　　

    异丙酚是一种新型的快速、短效静脉**，苏醒快速完全，持续输注无蓄积 ［3］ 。它具有良好的镇静作用，用于人工流产有较好的麻醉效果 ［4］ 。2～3mg/kg静注，1min内入睡即可开始操作，一般单次注药多数可完成手术操作。如手术时间延长，术中可随时追加用药，每次20～30mg。停止注药后3～5min内自行睁眼，恢复定向力，10min内可自行坐起，20min后即可离院，成为当前人工流产手术较理想的**物和方法之一。但是，异丙酚镇痛作用弱，为了提高麻醉效能，麻醉医生经常选用异丙酚联合**的方案。**作为一种强效镇痛药，镇痛效果好，单次注射作用时间短，可加强异丙酚的麻醉作用，两者合用可产生很好的镇静和镇痛作用 ［5］ 。据文献报道 ［6，7］ ，在用异丙酚实施人工流产麻醉中辅以2μg/kg**，能在反射弧的中间环节抑制伤害性**引起的交感神经兴奋和体动反应，而苏醒质量无明显延迟。因此小剂量异丙酚复合**静脉麻醉用于人工流产的麻醉效果确切，起效和消除迅速，无明显蓄积现象，苏醒后意识恢复完全，且对手术无记忆，还可抑制迷走神经反射，消除人工流产综合征，对呼吸、循环干扰小，安全性相对较高。异丙酚与2mg/kg的***联合应用于人工流产，可明显减少术中患者的体动反应，具有循环稳定和呼吸中枢抑制轻的优点，并在缓解术后宫缩痛方面有独特的功效 ［8］ 。等效剂量***或**联合异丙酚可安全用于人工流产手术的麻醉，虽然**的术后镇痛效果优于曲吗马多，但存在短斩的呼吸抑制现象，术中需持续给氧并监测SpO 2［9］ 。异丙酚与**联合用于人工流产麻醉，具有效果好，对呼吸、循环干扰效，麻醉苏醒平稳的优点 ［10，11］ 。另有报道 ［12］ 认为，异丙酚麻醉中加入0.2～0.3mg/kg**可以有效防止异丙酚的降压作用，且能提高人工流产的麻醉效果;异丙酚加**虽然麻醉效果确切，但苏醒期比较长，患者常有头晕主诉恢复期不如异丙酚加**麻醉。故有作者 ［13］ 认为将异丙酚与**和**三药合用，可加强镇痛效果，减少不良反应的发生，是一种较为安全有效的配伍方法。总之，人工流产手术的麻醉应首选静脉麻醉，以起效快、恢复快、苏醒质量高的异丙酚为主，根据患者具体情况，伍用不同镇痛药，可取得很好的麻醉效果。　　

    4 靶控输注在无痛人流中的应用 　　

    靶控输注（TCI）是以变速输注药物的形式达到指令要求的血药浓度或效应室药物浓度的一种方法。随着简便异丙酚TCI系统在国内的推广，临床药效学的研究也在不断深入，它的主要方法是:首先是以零级速度输入一定的药量，使之迅速“充满”中央室，随后计算机计算药物房室间的代谢和消除量，并通过与之相连的注射泵补充转运物和代谢的药物，通过异丙酚TCI系统的程序化工作，按需调解异丙酚血药浓度，即可使药物剂量个体化，从而获得稳定的麻醉效果，减少副作用。靶控输注可分为效应室和血浆靶控输注两种，据报道 ［14］ 两种方法同样适用于人工流产静脉麻醉，并且起效快、恢复快。异丙酚靶控输注（TCI）和手控输注（MCI）比较，前者具有药物作用起效快，维持期血药浓度稳定，停药后药物作用消除迅速的特点 ［15］ 。另外，在联合用药的比较方面，异丙酚TCI联合氯诺昔康用于门诊人工流产手术的麻醉，比异丙酚TCI联合**、***具有麻醉效果更确切、术后宫缩痛明显缓解、清醒程度高、不良反应少等优点 ［16］ 。　　

    5 结论 　　

    人工流产手术的麻醉应首选静脉麻醉，以起效快、恢复快、苏醒质量高的异丙酚为主，根据患者具体情况，伍用小剂量的**、**、***等镇痛药，可取得很好的麻醉效果。在有条件的情况下，应用靶控输注异丙酚TCI系统，以达到用药更科学、更合理，更有效地提高麻醉质量，减少药物的副作用，确保患者安全。

王世民 中华医药杂志 2005 年 8 月 第 5 卷 第 8 期